严防商业贿赂、截留保险金 团体人身险业务拟迎全面再规范 虚构经济事项套费等八大行为被列入负面清单

①开展团体人身险业务应取得业务经营许可；②个人缴费申请退出团体保单的，保险公司应向其返还合同约定的现金价值；③综合赔付率畸高或过低，需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因。

财联社6月10日讯（记者 夏淑媛）时隔8年，团体人身险业务将再迎规范。近日，据财联社记者从业内获悉，国家金融监督管理总局就《关于规范团体人身保险业务发展的通知（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）在业内征求意见，拟规范保险公司团体人身保险业务经营行为。

整体来看，《征求意见稿》一共23条内容，在2015年版《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》的基础上，新增了个人交费、理赔、投标、业务回溯、产品精算定价等管理内容。同时，《征求意见稿》还对保险公司开展团体人身保险业务活动拟定了8条负面清单。

据友泰商服CEO赵大玮介绍，团险一直是保险业经营的重灾区，在实际业务操作中由于内控管理等漏洞，往往存在个险团做、截留保险金、虚挂中介业务、商业贿赂等违法违规行为，市场亟需根据新的发展变化，对2015年发布的《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》进行修改完善。

开展团体人身险业务应取得业务经营许可，个人缴费申请退出团单的应向其返现金价值

据悉，此次《征求意见稿》以保护保险消费者合法权益为根本目的，鼓励保险公司发挥保险保障功能，通过团体人身保险业务，为政府部门、企事业单位、各类组织等团体提供养老、健康、意外等保险保障服务，满足人们多样化保险需求。

具体来看，《征求意见稿》提出保险公司开展团体人身保险业务，应当依法取得业务经营许可，具备专业的业务人员、健全的管理制度、规范的操作流程以及与业务发展相适应的信息系统。

在承保管理方面，保险公司应准确、完整记录客户信息，要求投保人提供被保险人姓名、身份证件类型和号码、联系方式等基本信息，并附被保险人名单。

此外，特定团体投保团体人身保险，应当对被保险人具有法律上认可的保险利益。以死亡为给付保险金条件的团体人身保险合同，须经被保险人同意并认可保险金额。

在个人交费管理方面，《征求意见稿》提出团体保险有个人交纳部分保费的，团体保险合同应当约定参与个人交费的交费方式、比例、期间以及个人退出安排等事项。个人缴费申请退出团体保单的，保险公司应向其返还合同约定的现金价值。

在退保管理方面，投保人解除团体人身保险合同，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明。

由于退保或其他原因产生的退款，保险公司应当退还至原交款账户，但下列特殊情形除外：

一是原交款账户由于销户、存在异常等客观原因导致需要变更账户的，经投保人、被保险人提供有效证明文件，可以转账至投保人、被保险人的其他银行账户；

二是投保人收入和支出账户不一致的，经投保人提供有效证明文件后，可以转账至投保人其他银行账户；

三是根据有关规定或按照仲裁结果、法院判决，应转账至指定账户的，经投保人提供有效证明文件后，可转账至指定账户。

在理赔管理方面，团体人身保险理赔资金应当通过银行等资金支付系统支付到受益人银行账户。根据保险合同约定，通过医疗、养老等第三方服务机构直接赔付给受益人的除外，保险公司在承保时应向被保险人明确告知相关事宜。

北京德和衡律师事务所高级联席合伙人陈劲松表示，团体人身保险业务往往存在“团险个做”、“个险团做”的行为，前者是指即企业以自己名义投保团险产品，然后再拆分给人力资源公司或个人；后者是指通过互联网等方式收集有投保需求的个人的信息，然后拼成团单统一向保险公司投保。

以上两种行为往往容易产生被保险人信息造假，存在截留保险金或赚取保险费差价的情况，导致保险消费者利益受损，《征求意见稿》对团体人身险业务的规范有助于保护保险消费者的合法权益。

团体人身险产品应在名称中标明“团体”字样，险企应加强内控防范商业贿赂

与2015年版《关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》相比，本次《征求意见稿》拟新增投标管理、备案原则、精算定价要求等管理内容。

其中，在投标管理方面，保险公司参与团体人身保险招投标采购项目的，应遵循《中华人民共和国招标投标法》及相关法律、法规要求；保险公司总公司或经授权的分支机构可作为投标人参与投标。

在产品备案方面，《征求意见稿》提出保险公司报送团体人身保险条款和保险费率审批或者备案的，应符合保险条款和保险费率管理相关监管规定。团体人身保险产品应当在名称中标明“团体”字样。

在产品精算方面，保险公司应根据人身保险精算规定要求厘定保险费、确定现金价值、计提责任准备金等。在定价上，保险公司应基于风险情况，按照一般精算原理，采用公平、合理的定价假设，审慎确定团体人身保险产品条款和费率。

为防范商业贿赂，《征求意见稿》提出保险公司应加强内控管理防范商业贿赂风险，不得向中介机构、投保人工作人员等支付合作协议约定之外的佣金或其他形式的利益。

据业内人士透露，团体人身险业务以医疗险和意外险保单居多，这类产品理赔频次高，公司运营成本投入大，但能够产生的价值相对较低。

“由于这类业务经常是公对公业务，保险公司瞄准的往往是一些大中型企业，公司公关时难免涉及商业利益往来，潜在的商业贿赂将会进一步推高其业务运营成本”上述人士表示。

综合赔付率畸高或过低，需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因

《征求意见稿》还提出，保险公司应对上一年度保险期间不超过1年的团体人身保险业务赔付率进行回溯。

在回溯中发现以下问题的，需说明实际经营结果与预期出现重大偏差的原因，并及时将相关产品的费率调整至合理水平：

一是团体意外险上一保单年度再保后综合赔付率低于50%的；二是团体健康险、团体寿险上一保单年度再保后综合赔付率高于150%的；三是团体健康险和团体寿险在过去3个保单年度再保后综合赔付率连续超过100%的。

据赵大玮介绍，为了冲保费规模，一些保险公司往往会放低承保端要求，从而导致团体人身险业务后端赔付率畸高，毫无盈利可言。

此外，一些公司则由于风控能力有限，产品定价过于谨慎使得产品赔付率过低。而《通知》对业务回溯的要求，则能在一定程度上倒逼保险公司加强风险管控，促进团体人身保险业务健康发展。

八大行为被列入负面清单，不得以虚构经济事项、挂靠中介业务等方式违规套费

此外，《征求意见稿》还对保险公司开展团体人身保险业务活动划定了8条负面清单。

一是不得为以购买保险为目的组织起来的团体承保团体人身保险；二是不得侵害投保人、被保险人、受益人合法权益；三是未按要求记录投保人、被保险人、受益人信息；四是不得给予或者承诺投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；五是未获得投保人授权，擅自访问、泄露、篡改投保人信息或扩大投保人信息使用范围；六是不得通过虚构经济事项、挂靠中介业务等方式违规套取费用；七是未按要求进行产品备案和回溯；八是国务院保险监督管理机构认定的其他行为。

值得注意的是，该《通知》还适用于相互保险组织开展团体人身险业务。对于在特定场景或特定场所下形成的具有相似风险特征、不以购买保险为目的的人群（不少于3人），经被保险人同意，可由特定场景或特定场所相关的团体组织为其投保团体人身保险。

• 夏淑媛

  微信号xiasy1986

  财联社金融报道部记者