消化性溃疡如何诊治？新版共识给出30条建议

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消化性溃疡（peptic ulcer，PU）是一种常见疾病，在普通人群中的终身患病率为5％-10％，年发病率为0.1％-0.3％。随着全球范围内幽门螺杆菌（Hp）抗生素耐药逐渐增加，非甾体抗炎药（NSAID）的广泛使用，以及老龄化人口中常见的抗血栓治疗等，均使PU的诊治较以往更具挑战。

为进一步提高我国PU诊疗水平，改善不同地区发展不均和诊疗水平不一的现状，《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）》（以下简称2022共识）针对九大类临床关注的问题，提出了30条推荐意见。小编对其重点内容进行了整理，一起来看看吧~

定义与流行病学特征

PU最常发生在十二指肠球部（十二指肠溃疡）和胃（胃溃疡），也可发生在食管、十二指肠、胃空肠吻合口附近，或含有胃黏膜的麦克尔憩室内。

PU的发病率及其导致的死亡率下降趋势随着时间的推移、Hp的根除率的上升而逐渐趋缓，这可能与PU的主要危险因素从Hp感染逐渐转变为NSAID的广泛使用有关。

表1：2022版共识推荐意见——定义与流行病学特征

病因与发病机制

溃疡形成是高泌酸环境与炎症、缺血、药物、代谢紊乱、病毒、嗜碱性物质和嗜酸性物质的渗透等各因素或压力共同作用的结果。机体通过黏膜防御机制防止黏膜损伤，维持黏膜完整性，当损伤因素超过防御因素或黏膜防御机制本身受到损害时，就会导致黏膜破损。

表2：2022版共识推荐意见——病因与发病机制

临床表现与诊断

PU症状常为非特异性，典型者可表现为慢性、节律性、周期性的上腹部疼痛。十二指肠溃疡患者可感到饥饿痛或夜间腹痛；胃溃疡患者可有餐后腹痛、恶心、呕吐和体重下降等症状。

内镜检查是诊断PU最重要的方法，不仅有助于排除其他可致溃疡的疾病，还可通过活检或快速尿素酶试验（RUT）判断Hp感染情况，对随后的治疗计划至关重要。

表3：2022版共识推荐意见——临床表现与诊断

一般药物治疗

质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）均可有效抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。确诊PU后，依据患者的基础疾病、溃疡的位置和相关并发症确定PPI的疗程。大多数胃溃疡在PPI治疗６-８周后可痊愈，十二指肠溃疡建议治疗４-６周。P-CAB促进胃溃疡和十二指肠溃疡愈合的效果与PPI相当。

组胺H2受体拮抗剂（H2RA）具有高度选择性，可以抑制基础和餐后胃酸分泌，促进十二指肠溃疡愈合，但对上消化道出血等并发症的疗效有限。

表4：2022版共识推荐意见——一般药物治疗

抗Hp感染治疗

尽早根除Hp可有效预防PU的发生。我国《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》推荐了含铋剂的四联疗法作为根除Hp的经验性治疗方案；高剂量双联疗法（HDDT）也可作为Hp感染的初次和再次治疗方案。

NSAID所致PU的治疗

NSAID使用者停用NSAID后PU的愈合率很高。在PPI与H2RA和PPI与前列腺素类似物的治疗比较研究中，PPI组的PU愈合率最高。

表5：2022版共识推荐意见——抗Hp感染治疗和NSAID所致PU的治疗

特发性PU（IPU）与难治性溃疡

IPU指原因不明或自发产生的溃疡。IPU诊断首先需排除常见的可能原因，包括Hp感染、其他病原体感染、致溃疡药物、具有上消化道表现的疾病、胃酸过多，以及其他涉及上消化道的罕见感染。当所有已知病因被排除后，可以诊断为IPU。

有研究结果显示，经PPI治疗3个月后，IPU的愈合率明显低于Hp感染相关PU（77％vs 95％）。在没有维持治疗的情况下，IPU组7年内的累积复发率远高于Hp感染相关PU组（42.3％vs 11.2％）。

表6：2022版共识推荐意见——IPU与难治性溃疡

PU并发出血、穿孔的处理

尽管PU的发病率、住院率和相关死亡率均明显下降，但仍有10％-20％的患者出现PU相关并发症。急性上消化道出血（UGIB）是PU最常见的并发症，近50％的患者可在没有任何预警症状的情况下发生出血。及时识别、必要时进行复苏、适当药物治疗，以及及时进行内镜和（或）手术、介入治疗等，有利于对复杂UGIB患者进行成功管理。

紧急（12h内）内镜检查相比延迟（24ｈ后）内镜检查并未降低病死率或手术需求。因此，无论UGIB患者进一步出血和死亡的预测风险如何，都应当在发病后24ｈ内接受上消化道内镜检查。

表7：2022版共识推荐意见——PU并发出血、穿孔的处理

PU的复发､监测和预防

关于胃溃疡是否会并发癌变尚存争议，2022共识建议对患者进行重复内镜检查和活检。内镜随访可帮助判断患者是否存在继发因素或尚未发现的恶性肿瘤，排除内镜下为良性外观的恶性溃疡。内镜随访的最佳间隔时间仍有待商榷。

表8：2022版共识推荐意见——PU的复发､监测和预防

文末思考

处方挑战

【处方描述】

性别：女年龄：43岁临床诊断：胃溃疡。

处方内容：

5%葡萄糖氯化钠注射液100ml

注射用兰索拉唑30mg q.d.i.v.gtt

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参考文献：

[1]Lanas A,Chan FKL.Peptic ulcer disease[J].Lancet,2017,390(10094):613-624.DOI:10.1016/S0140-6736(16)32404-7.

[2]中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年,上海)中华消化杂志,2023,43(3):176-192.DOl:10.3760/cma.j c311367-20230115-00022.

责任编辑：文嘉欣

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