保险公司以烟雾病不属于保险责任拒赔，法院对保险责任进行认定

重疾险理赔以烟雾病不属于保险责任拒赔

2017年1月，谭琦在某保险公司处投保了一份重疾险。2022年5月，谭琦经当地医院诊断为烟雾病重大疾病，做了左侧颞浅动脉贴敷术手术，但治疗出院后仍需长期复查和治疗，对谭琦的生活造成了重大影响。后谭琦向保险公司主张赔付重大疾病保险金未果。为维护自身的合法权益，谭琦依法将保险公司起诉至法院。

庭审中被告保险公司辩称，原告谭琦被医院确诊为“烟雾病”，明确不在案涉保险合同的重大疾病保障范围内。答辩人对案涉保险条款尽到了提示说明义务（未提供相关证据），其主张赔付重大疾病保险金和豁免保险费没有依据。

保险公司应当承担保险责任

1、重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大和因病情重大而对患者构成重大影响的疾病。由于内涵和外延不确定，仅以列举方式进行解释难以穷尽，通常应有兜底条款。

本案中，保险条款释义只是列举了45种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念解释时通常应有的兜底条款。根据《中华人民共和国保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，对重大疾病内涵与外延的理解应作有利于被保险人谭琦的解释。从被保险人谭琦的住院治疗的情况来看，其所患烟雾病，并做了左侧颞浅动脉贴敷术手术，该疾病对被保险人谭琦的身体和生活造成了重大影响，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。

2、涉案的保险合同是由被告制作并提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十三条规定，被告仅举证证明其向投保人在保险合同中的签名，并未对何为重大疾病的内容以及免责性规定向投保人作出明确具体的解释和说明，且被告未举证证明订立保险合同时，已向投保人提供格式条款并尽到说明提示义务的证据，故被告应当承担举证不利后果，该免责条款不产生效力。

故被告保险公司应当按照合同约定给付原告谭琦重大疾病保险金额12万元。

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