剑指骨科、血透、检查、检验…四川2023省级医保基金飞检正式启动

5月6日，四川省医保局召开飞行检查启动视频会，安排部署省级飞检有关工作，2023年度省级医保基金飞行检查正式启动。

按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令6号）要求，根据《2023年四川省医疗保障基金省级飞行检查工作方案》的安排，本次省级飞检将聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域，2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材以及违法违规使用医保基金的重点行为，对全省21个市州开展全覆盖检查。

医疗领域即将迎来一波持久且严厉的“雷霆风暴”。

五部门联合发文

检验被纳入重点领域

值得关注的是，此前，国家医保局等五部委联合下发《关于2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，这是今年国家监管部门首次公开明确对今年打击欺诈骗保工作划重点。

该《方案》的工作举措中明确，聚焦整治重点，主要是三个方面：

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

对骨科、血液净化、心血管内科领域，结合国家医保局下发的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南，开展打击欺诈骗保工作。对检查、检验、康复理疗领域，通过国家飞检、省内飞检等，查处欺诈骗保典型案例。

二是聚焦重点药品、耗材。

运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

在去年的《工作方案》中，“定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域”已经明确为医保飞检工作的检查重点，在近期的国家医保局会议中，也明确将继续在这些领域进行深入检查。除上述几项老重点领域之外，在日前国家医保局的会议中，还明确了检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材，虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为。这些行为势必会成为今年医保部门打击欺诈骗保的“新重点”。

随着国家对药品价格的综合治理显现显著成效，药品价格的灰色地带已经大大减少，取而代之的是检查、检验和耗材的价格攀升，成为了医疗价格中新的“高地”。在这种情况下，医保部门对这些新重点领域的检查更尤为有必要。国家医保局今年的“新重点”表明了态度，将剑指欺诈骗保的“热门”地带，将打击欺诈骗保的工作持续深入地推进下去。

民营医院与基层医疗机构

是“骗保重灾区”

从2018年国家医保局组建以来，打击欺诈骗保的脚步从未停歇，并持续出台配套政策法规。此前，国家医保局印发的飞检新规《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》也从5月1日起正式落地。聚焦飞行检查启动、检查、处理3个关键环节，重点细化了飞行检查适用范围、明确了检查要求、强化了对检查行为的监督管理等。进一步明确了飞行检查的启动条件。年度工作计划、举报线索、医保智能监控或大数据筛查分析、新闻媒体曝光等反映基金重大安全风险的因素均可触发飞行检查。

据21世纪经济报报道，“飞检”是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。其最重要的特点就是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。

曾任飞行检查小组组长郑文权表示，肿瘤科、康复科、心内科等科室违规行为频发，如超适应证用药、超医保限定支付范围用药、未进行药理实验等。但他坦言，大型三甲医院恶意骗保的行为尚在少数，绝大部分都是在临床诊疗及计费等环节存在的客观过失。因为临床医师不熟悉医保政策，收费人员不了解诊疗行为，由此产生的脱节才导致各种违规行为的发生。

民营医院与基层医疗机构则是欺诈骗保的重灾区。据国家医保局副局长黄华波披露，在国家医保局成立后，欺诈骗保第一次被国人广泛熟知，是沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院两家民营医院骗保案。2017年至2018年，两家医院通过招募“假病人”、提供虚假治疗、伪造病案等方式骗取医保基金，案件经《焦点访谈》栏目曝光后引发社会强烈关注。

曾参与近10次国家、省级飞行检查的林爱东曾对一家县级医院的案例印象深刻。该家医院全年实际在院住院人数仅为登记在院人数的1/3，存在明显的多收床位费现象。再如某种治疗仪器的单次运转时长为一小时，即使全天连轴转，一天最多也只能治疗24名患者。但收费记录显示，该医院每天有超过100名患者使用了这台仪器。“该医院涉嫌违规使用医保基金600余万元，尽管体量不大，但占到了医院年收入的30%以上，可以说影响恶劣。”

值得注意是，飞行检查只是医保基金监管体系中的一环，本质上为事后监管手段。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜认为，构建涵盖事前、事中、事后的支付风险管理体系颇为重要。医疗机构为何会违规？这固然与部分医院及医务人员逐利倾向有关，但某些时候也源于补偿机制相对滞后。在前端，医保部门要通过科学的分组、合理的权重设置、公平的费率与系数设定，打造支付更加精准的DRG/DIP付费标准；在事中，要对医疗机构的诊疗行为实行全过程的实时监管；而在事后，也应当在费用审核和绩效考核方面付出更大努力。