退休老人要上街了？医保改革到底触动了谁的利益，为何这么大争议

最近一段时间，医保改革的事儿引发了民众热议，特别是退休人员，发觉今年到手的医保款比往年少了，非常不满，武汉等地还出现了退休人员聚集事件。真专家发声听到的人少，也听不大懂。伪专家和带节奏的煽风点火，唯恐天下不乱。

那么，这次医改到底是怎么回事？谁受益？谁受损？下面笔者为各位揭开谜底。

我国现行的职工医保制度开始于1998年，当时为了鼓励个人参保，国家确定了一种独特的“社会统筹+个人账户”的保障模式。

简单来说，就是参保人与所在企业缴纳的医保资金划进两个账户。其中，企业缴费部分的70%纳入统筹账户，个人缴费部分和企业缴费的30%划入个人账户。按当时的规定，个人账户类似于参保人的活期储蓄账户，里面的医保款可以由个人在规定范围内自由支配使用。

退休人员不用缴费，其个人账户由统筹基金每月按养老金的一定比例拨转。

我们知道，医保本质上也是保险的一种，医保机构把所有参保人缴纳的医疗保险费集中起来统一调配，给那些需要资金治病的参保人使用，达到风险共担的目的。

但商业保险里并没有个人账户这个概念，为什么医保要设置个人账户呢？主要原因就是医保覆盖面广，不仅包括商业保险涵盖的住院报销，还包括门急诊甚至零售药店部分费用的报销，而且后者数量更大，使用更频繁。如果不论大小所有报销流程均仿照住院报销进行，那么业务部门的工作量将被海量小额报销瞬间拉满，其它什么事都不干也忙不过来，参保人的体验也只会更糟糕。于是当时就设置了个人账户，这样可以减少大部分报销工作量，参保人也能及时报销，两全其美。

于是，医保资金就形成了两个资金池：划到个人账户里的钱用于平时治疗头疼脑热的“小病”，统筹基金则保障住院和门诊中的“大病”。

但随着时间推移，这种两个账户的做法也暴露出一些弊端。

对于在职人员，多数年轻力壮，不怎么与医院打交道。他们的个人账户就积累了不少数量的资金，特别是那些福利待遇好的单位，往往按最高标准缴纳社保与医保，大量资金沉淀在个人账户里。有些人为了套现，就刷医保卡买药然后倒卖给药贩子，或者在一些路子野的药店里买食用油大米等与医疗无关的生活物品，造成医疗资源严重浪费。

而那些医保个人账户资金不足的参保人，却没有足够的医保资金负担自己的治病费用，只能自费治病，加重了个人经济负担。

随着我国人口老龄化进程加速，慢性病已经成为我国居民的主要死亡原因和疾病负担。

很多慢性病都需要去门诊治疗，如果单纯靠个人账户那点钱，已经无法满足大多数老人的医疗需求。

但是，如今普通门诊的治疗，能用统筹基金报销的额度和范围又非常有限。

这就造成个人账户负担不起，统筹账户又没有纳入，慢性病人在门诊治病，如同掉进了医疗保障力所不及的一个“坑”里。

这次改革的一个重点，就是把单位缴纳的部分，全部纳入了统筹基金，而不再划入个人账户。

对于在职职工的个人账户，各省份改革的方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的部分也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。

这样，今后每个月我们个人账户的钱，会少一大截，少的就是以前企业缴费划入个人账户的那一部分。

对于退休人员个人账户的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等；部分地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额发放，向每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右，所以直观感受就是个人账户的钱少了一块。

根据武汉市医保局数据，新规实施后，武汉退休人员个人账户将年均减少1992元。

有人说，国家搞医保改革、降低个人账户划拨额度，是因为三年抗疫搞得医保账户没钱了，要薅老百姓的羊毛。这完全是一种误解。

国家医保这三年的结余都在几千亿元规模。2021年全国基本医疗保险当期结余4684.48亿元，累计结存36156.30亿元。2022年1-9月，全国基本医疗保险当期结余4205.25亿元，预计2022全年累计结存将突破4万亿元。担心医保没钱完全是杞人忧天。

此次改革的核心是权益置换，即将原来划转进医保个人账户的约一半资金，放入大的统筹基金池，共同提高门诊保障水平。

根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。

同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。

以武汉为例，之前在普通门诊没法报销的费用，政策调整之后最低可以报销50%，最高可以报销80%，退休人员支付额度可以达到4000元。这其实就是把以前家家分一点的模式，改成加大统筹，弥补那些真正有治疗需求人员个人账户的不足。

这次改革的最大受益者，毫无疑问是老年人和基础病患人群。

因为老年人是各种慢性病、大病的重点就诊人群，个人账户钱又不多，平时自费结算的压力比那些个人账户殷实的年轻人重的多。

而老年人买商业保险，保险公司基本不会承保，所以只能由国家医保来兜底保障。

那这次医保改革对谁不利呢？

其实并不是账面上少了千把块钱的退休人群，而是那些医保缴纳比例高的高收入人群，以及医疗需求低的年轻人和健康人群。

至于有人抱怨说拿点药也要去医院，不如以前方便。其实这主要还是堵住滥用医保卡的漏洞，而且也不用每次都去医院，凭医院的处方到指定药店拿药即可。

总结一下就是，这次医保改革通过调整原有医保账户的分配比例与资金使用方式，让真正有治疗需求的人群获益，减少医保资金的滥用，真正实现医保的高覆盖。减少暂无医疗需求人群的闲置资金占用，去解医疗需求急迫人群的燃眉之急，让医疗保险回归其风险共担的本来目标。