“泰安版”医保付费体系 为百姓省钱为民生兜底

国家医保局医保中心到泰安开展DIP工作调研。 (资料片)

通讯员 董超 张杨

2020年11月，泰安市正式确定为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。根据国家和省有关要求，泰安市积极推进试点工作，探索建立本土化的医疗服务体系和医保付费体系，2021年10月实现定点医疗机构预付费，11月完成实际付费。2022年，泰安市按照国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划要求，结合实际情况，扎实有序推进改革，着力实现四个全面覆盖、完善四项工作机制、加强四项基础建设、助推医疗机构实行四个提升，全面提高泰安市DIP支付改革质效。

改革见成效 医疗服务能力不断提升 实现医疗机构全面覆盖和病种全面覆盖。2022年泰安市共有189家医疗机构签订住院服务协议。2022年1-9月份发生住院费用按病种分值付费(DIP)的共有171家医疗机构，病例数共计607986例，病种覆盖为100%，已实现医疗机构全面覆盖和病种全面覆盖。

CMI值不断提高。CMI值是指某个医疗机构的病组例均权重，跟医疗机构收治的病例类型有关，值高，可认为医疗机构收治病例的评价难度较大。职工医保CMI值≥1的医疗机构共计10家，占6.10%，三季度比一季度增加2家。居民医保CMI值≥1的医疗机构共计9家，占5.26%，三季度比一季度增加6家。

医疗费用得到有效控制

次均住院费用有所下降。2022年1-9月份全市次均住院费用8943元，比去年同期降低5.09%；2022年1-9月份药品费用占比26.10%、耗材费用占比15.27%，同比降幅分别为4.96%、8.38%。

医疗服务效率不断提高

费用消耗指数与时间消耗指数综合反映医疗服务效率，指数小于1，表示所耗医疗费用较低或住院时间较短；指数大于1，则表示医疗费用较高或住院时间较长。费用消耗指数和时间消耗指数同时小于1的医疗机构共128家，占比为73.56%，反映出定点医疗机构在控制费用增长、提高住院效率方面有所体现。

患者满意度不断提高

平均医保报销比例逐步提高。2022年1-9月全市职工医保平均报销比例为71.4%，比去年同期增幅2.51%，全市居民医保平均报销比例为57.4%，比去年同期增幅1.97%。

个人负担明显下降。全市2022年1-9月份例均个人负担额为3447元，与上年度同期相比，降低8.23%；例均个人自费比为8.69%，较去年同期降低19.81%。职工、居民医保的平均报销比例都有提高、个人负担明显下降。

泰安召开DIP工作推进会。 (资料片)

多种工作机制全面实施

实施偏差病例校准和特殊病例评议机制，实现病种分值无缝隙衔接。组织开展了2022年一季度特殊病例专家评议工作，通过指定科别专业与医院选派相结合的办法确定了18名临床专家，对抽取的300份入组病例开展评议，其中182份病例存在不合理费用，扣减不合理费用后给特殊病例赋值，使核定的分值更合理，逐步推动特殊病例评议工作步入正轨。

实施考核评价和运行监管工作机制，实现对医疗机构精细化管理。根据考核办法对定点医疗机构实施考核，并与协议履行情况挂钩，通过扣减质量保证金、减少清算补偿金等方式，引导医疗机构规范医疗服务行为。利用智能监控方式实现费用初审全覆盖，按季度通报，选取24项指标进行公示，选取7个指标值为重点运行监测指标，存在异常值的，进行书面情况说明并制定整改措施，引导医疗机构由粗放式管理向内涵式发展。

实施区域总额预算制度，实现病种费用支付标准量化。在年初精准预算基础上，根据历年医保基金支付情况，将总额预算合理分配到12个月，每月确定点值，实现医保支付标准量化，引导医疗机构主动规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。在年度清算时，既有对医疗机构的奖励，又有对医疗机构超额承担的约束，最大限度地发挥医保基金杠杆作用。

DIP工作现场督导检查。 (资料片)

改革讲方法

营造良好社会氛围

泰安市委、市政府对试点工作高度重视，分管市长亲自抓，市政府常务会专题研究，对试点工作提出具体要求，2022年将支付方式改革纳入市委深改年度工作要点。市医保局成立由主要负责同志任组长的工作专班，下设综合协调等四个工作小组，推动支付方式改革工作落地实施。与财政、卫健部门联合印发实施方案，明确整体建设目标、工作措施和完成时限，组建泰安市DIP国家试点工作办公室，抽调8名工作人员专职从事DIP试点工作配套文件制定、测算支付、技术攻坚等事项。制作DIP付费改革工作宣传手册、文件汇编、明白纸等宣传资料，深入医院开展政策宣传和培训30余次，利用各类媒体宣传DIP支付方式改革工作，在全市营造良好氛围。

实现四个全面覆盖

优化服务流程，实现统筹地区全面覆盖。优化工作流程，医保业务全市通办，费用结算、经办流程全市统一，全市统筹区内定点医疗机构全部纳入总额预算管理，实现统筹地区全面覆盖。

协议全市通用，实现医疗机构全面覆盖。全市各级医疗保险经办机构与所管理的定点医药机构签订的医疗服务协议全市通用，其他经办机构不再与定点医疗机构重复签订服务协议。全市189家定点医疗机构签订医保服务协议，实现医疗机构全面覆盖。

基金市级统筹，实现医保基金全面覆盖。实行统一基金分配、统一结算原则和标准、统一年度清算，本地住院医疗保险基金全市统筹使用。2022年初，对全市各项统筹基金进行预分配，1-9月泰安本地纳入DIP支付的住院费用占比为93.2%，住院统筹基金占比为92.9%，实现医保基金全面覆盖。

执行国家标准，实现病种组全面覆盖。统一执行国家医保局按病种分值付费(DIP)病种分组、技术规范，形成核心病种3432个，综合病种948个。2022年1-9月病种覆盖率为100%，实现病种组全面覆盖。

建立完善四个工作机制

建立完善核心要素管理与动态调整机制，DIP付费改革工作平稳推进。一是加强病种管理，住院历史数据采集工作实行常态化管理。2021年3月、2022年2月和2022年10月分别采集历史数据162.14万条、203万条、264万条，形成病种分值表，使付费标准更加贴近本地实际。二是建立医疗机构等级系数动态调整机制。2022年调整了医疗机构等级系数，由原来5个档次的医疗机构等级系数，调整为按参保类型分别设置5个档次的医疗机构等级系数，缩小了各档次基金支付率差距。三是调整完善点值计算办法。调整为用预算的统筹金总额加上实际个人负担额来计算，使实际支付基金更加合理。

建立完善绩效管理和运行监测机制，引领医疗机构高质量发展。一是创新考核评价机制。制定《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)考核办法(试行)》，设置38个考核评价指标。二是创新运行监测机制。利用智能监控、监测指标公示、基金监管等方式实现对DIP运行情况全方位监测管理，医疗费用初审实行全覆盖。三是建立定期分析通报制度。按季度通报运行情况，半年通报一次医疗机构医保支付效能情况，通过24项公式指标和5个评价指标对医疗机构整体情况进行多维度分析。

建立多方参与的协商谈判机制，调动医疗机构参与改革工作的积极性。制定《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)协商谈判工作规程》，解决协议定点医疗机构提出病种目录、病种分值动态调整、医疗机构等级系数等问题。成立市级DIP专家库，组建了26个学科、1142人的专家队伍，覆盖全部病种组，入库专家参与协商谈判，提供论证评估、技术指导和咨询。

建立相关改革的协同推进机制，激发医保支付政策协同发力。一是泰安市DIP付费政策从基金预分配、月度预结算、年度清算都体现着对原有政策的衔接，确保改革工作平稳推进。二是实现按床日付费与按病种分值付费相衔接，制定了《关于对精神障碍类疾病住院治疗实行按床日付费工作的通知》。三是支持中医药传承创新发展，对DIP住院病例中使用中医及民族医诊疗类、中药(含饮片、颗粒配方等)费用占该病例总费用(不含床位、护理费用)60%以上的，增加分值系数10%。四是与谈判药品“双通道”管理、集中带量采购政策相衔接，将住院期间到“双通道”药店购药费用计入该病例总费用中，纳入DIP计算。建立偏差病例校准机制，避免因药品、耗材费用的降低导致医疗机构入组病例病种组支付标准有偏差的问题。五是支持基层医疗卫生事业发展，设置了基层病种150个，基层病种不受医疗机构等级系数影响，鼓励基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力。六是完善基金监管机制，根据DIP付费改革工作要求，保留对住院费用智能审核的基础上，增加分解住院、高套分组等违规行为的监管，规范医疗服务行为。

加强四项基础建设

加强专业能力建设，培养医保明白人。年初，制定了全年培训工作计划，面向全市医保系统工作者，采取钉钉线上培训与现场培训相结合的形式开展DIP专业能力提升培训和专题研讨培训，共计12次。组织各级医保经办机构和医疗机构积极参加国家、省组织的培训会议，专业能力进一步加强。

加强信息系统建设，提高医保部门管理水平。开发泰安市DIP付费及监管信息系统，完成1-9月份病例入组、反馈、审核、拨付金额计算等工作，完成入组病例信息反馈22970条。启用了DIP基金监管系统，开展分解住院、高套分组等违规病例监管。部署医保结算清单质控前置功能，对医院上传的医保结算清单数据实施实时审核。做好泰安市DIP付费信息系统与省级DIP模块的衔接工作，根据赋予的权限，积极参与测试验证，对个性化需求及时提报，推进DIP支付管理模块的落地应用。

加强政策协同力度，持续规范工作标准与程序。相继制定了《泰安市区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)管理办法(试行)》及实施细则、考核办法等8个配套文件，制定出台了《泰安市DIP支付方式改革三年行动计划》《泰安市按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)》，以及DIP月度预结算流程规范及工作情况说明，各项工作有据可依。

加强示范点建设，积极开展全市DIP示范医院申报。在全市协议定点医疗机构中遴选培育一批DIP示范医院，经定点医疗机构申报、各级医保部门推荐，有13家定点医疗机构申报创建DIP示范医院。当前，正在对示范医院申报单位进行一对一指导建设，年底对示范医院进行评估考核，引领改革向纵深发展。

医疗机构实现四个提升

贯标落地，提升医疗机构编码管理标准化。市医保局成立贯标领导小组和工作专班，2021年8月底，泰安市贯标工作顺利通过省局验收。2022年起，全市新增协议定点医疗机构必须先完成贯标工作再申请纳入DIP付费管理。

多措并举，提升医保结算清单质量。建立DIP微信工作群，供信息情况交流。建立工作协商沟通机制，定期讨论上传清单工作中的疑点难点。组织技术人员现场处理医保结算清单无法上传的问题。召开线上会议，将医疗机构集中反映的问题制作成培训课件，集中进行线上培训。

专项治理，提升医疗机构病案质控水平。组织开展医保结算清单质量提升行动，通过医疗机构自查、督导组检查的方式，提取医疗机构上传成功的医保结算清单数11781条，现场抽查审核病历382份，对医疗机构存在的问题现场指出并整改。

信息公开，提升医疗机构管理意识。在医疗保障局网站上公开发布泰安市DIP付费政策规定，方便医疗机构查找学习。将DIP运行情况按季度进行通报，公示监测到的异常指标情况，为医疗机构转变内部营运管理提供依据。

全市医保系统、定点医疗机构齐发力，DIP支付方式改革卓有成效

◎泰山区医保局

快速推进DIP信息化建设。抽调骨干力量成立工作专班，对辖区内纳入试点的定点医疗机构现场督导，保证按时完成15项医疗保障信息业务编码贯标工作，协助排查环境搭建及医保结算业务测试，目前已全部完成了DIP接口改造，医院端HIS系统与DIP系统、医保业务系统已实现实时数据传输，为医保核心业务系统和DIP系统上线运行夯实基础。

多层次开展DIP宣传培训。各定点医疗机构张贴、发放DIP宣传资料，多渠道转发DIP相关政策知识，积极做好政策宣传和舆论引导。组织经办机构和辖区内定点医疗机构591人次参加各级举办的DIP线上视频培训，学习相关政策文件，熟悉操作流程。

配齐配强专业人员，提升专业能力。以医学专业、财务专业为主，组建基金结算科，试点之初就配齐配强了支付结算、审核监管队伍。订购医学专业书籍(实用内科学、实用外科学等20类书籍)，提高经办工作人员专业审核能力。

DIP审核工作精准严谨。严格按照DIP相关政策文件中要求的审核原则，保证入组对应精准，避免小分值病种对应大分值病种。2022年1月至10月，合计逐条审核了3108条结算清单数据，同时审核了518份纸质版病历，重新入组调整了1630条结算清单数据，申诉通过率52.45%。

◎新泰市医保局

工作初期，关注主要诊断、主要手术编码填报是否准确，主要手术与花费最多的手术是否吻合，疾病诊断与实际治疗方案是否相符，病案首页信息是否完整；如何分组、入组，如何确定分值入手。全面深化医药费用监测，建立试点医院DIP运行分析“月通报、月分析、月筛查、季检查”反馈通报机制。

“月通报”，即每月根据泰安市局反馈医疗结算清单上传情况制发简报，对DIP结算定点医疗机构的病案结算清单、费用明细及住院病案首页等业务数据，监测复核是否全面、准确、及时上传到省级和国家医保信息平台。针对上传数据开展质控，动态监测数据上传的质量，定期通报改进情况。

“月分析”，即每月对各试点医院实际收入、DIP收入、基金支付、病例分布等情况进行分析，及时分析掌握了解DIP各医院、各类病组及基金总体运行情况。

“月筛查”，即每月运用DIP汇集的大数据，设置系统对重复住院、分解住院病例进行精准匹配筛查，对高编、高靠病组进行检索排序筛查，强化日常监管的时效性、震慑力。

“季检查”，即每季度开展一次病案质量大检查，对每月分析筛查出的高编、高靠疑似病组、特病单议病组，开展病案首页和病历质控检查，坚决查处高编高靠、推诿病号、治疗不足等行为，维持打击欺诈骗保的高压态势。

◎肥城市医保局

凝聚共识，形成合力，实现主体“全覆盖”。肥城市级医保部门及域内各定点医疗机构均建立工作专班，专项开展支付方式改革工作。通过构建三级领导体系，形成了泰安市级高位推动、肥城医保有力配合、医疗机构积极参与的工作格局。

强本固基，数据驱动，实现落实“全方位”。高度重视信息系统的搭建改造，由医保信息人员进行督导，确保每个医疗机构在规定时间内完成HIS系统的映射对接以及贯标工作。目前，肥城市医疗机构结算清单都能在规定时间内实现100%上传，且入组率在90%以上。

多措并举，防范风险，实现监管“全流程”。严格落实DIP付费经办规程、结算考核办法、病例稽核经办规程等一系列制度，按照2022年新增加的关于DIP支付方式改革的协议内容加强管理。通过日常稽查稽核，规范开展住院病案核查工作，通过对医疗机构同一病组病例异常情况进行分析预警，通过战略性价值购买，药品集采挤压了虚高的药品定价，为推动DIP支付制度改革腾出了空间，倒逼医院加强内涵质量建设。

坚定方向，提升效能，实现医保患“三共赢”。医疗机构内部管理加强，DIP付费极大促进了病案管理进程，通过付费方式改革，全面提升病案质量，加强成本管理，调整运营模式，病案合格率达90%以上。

◎东平县医保局

组建专家组。抽调县级医疗机构医疗专家，与局经办人员相结合，组成DIP专家组集中进行审核，边审核边总结经验，对有质疑、把握不准的数据由专家组审定审核。

病例分组重点审核。月度结算期间利用5个工作日，对医疗机构上传的病例进行分组审核，重点对高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为进行审核。

实行“三级审核责任制”。即临床医生自审规范、医院复审完善、县医保局终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。

◎高新区社保医保办

在月度审核时，及时与医疗机构沟通，告知其申诉不通过或撤销申诉的病例情况，同时从源头入手，要求医疗机构按照结算清算规范上传，减少申诉量。

月度审核时，准确判断其申诉原因是否为主诊断或主手术编码上传错误，若为主诊断或主手术编码上传问题，应根据主诊断与主手术以及相应的政策文件判断其病种分组。

针对医保结算清单上传质量情况，按时开展医疗机构自查自纠行动，及时发现问题，积极整改，确保医保结算清单高质高效上传。

◎泰安市中心医院

搭建DIP多部门MDT模式。成立以院领导为首，医务、护理、质量管理、病案、统计、财务、绩效、药品、耗材、招标、信息、医保物价等部门负责人为成员的DIP工作专班。

出台方案，建立DIP工作实施台账。明确各科室工作职责，确立以临床科室为DIP运营的基本单元，负责提供符合DIP要求的基础医疗服务。严格执行医院工作制度，合理优化临床路径，管控医疗成本，承担DIP支付方式下的盈亏结果。

点对点临床培训。加强政策培训，将DIP关键要素“植入人心”，工作人员首先吃透政策，并将政策转化为临床科室易理解、便操作、易执行的日常医保管理措施。

信息时代，数据先行。引入DIP医保智能监测系统，DIP分组智能检测预警系统——DIP预分组及DIP分组智能检测预警系统——DIP大数据模拟分组。利用系统做好事前、事中的预测分组和盈亏分析，帮助临床在诊疗过程中真实还原诊疗实际。事后，从医院、科室、医师、病种、病例等维度全面分析，针对问题及时开展分析和介入指导，评价考核。

◎山东第一医科大学第二附属医院

加强医保结算清单相关知识培训，医院书记及院长带队，多部门联合组成培训小组对临床各科室开展多轮个性化培训；完成编码映射和接口改造，按规定时间完成HIS系统医保数据上传接口改造和2018-2020年历史数据的重新上报，专人负责医保目录维护；做好每月医保结算清单的上传，安排工程师专职负责，认真自查自纠，发现问题立即整改；定期开展编码员培训，提高编码员的业务水平，保证病案首页的完整性、准确性，利用信息化手段提升填写质量，安排管理员到病案室进行轮训和各种专项培训；认真梳理月度入组数据，由医保办计算DIP得分、医保粗测盈亏，由网络中心工程师根据主要诊断、主要手术操作、出院科室、主治医师等信息，精准匹配到院内临床分组；每周开展病历质量MDT分析会，一方面查找病历书写中存在的问题，另一方面对医保患者费用进行审核，加强医保监管，对挂床住院、重复收费、违规收费等行为进行监测；利用信息化手段持续提高医保结算清单填报质量，积极准备DIP智能管理软件上线，安排专人负责医保结算清单的质控工作，“系统提示+人工审核”双重把关，确保清单填报质量。

◎泰安市中医医院

医保精细化管理提质增效。DIP支付改革实施以来，医院加强医保精细化管理，带动医院加强内涵建设。病案首页质量稳步提升；病案首页上传及时完整；DIP月度分组各科室反馈数量逐渐减少，入组质量得以提升；提高了医保基金使用效率，医院的药占比、耗占比都低于全市平均水平。

有力把握医保政策扶持。中医日间病房24个病种纳入DIP医保支付；中医骨伤、中医肛肠等中医特色优势项目、中医体质辨识纳入医保基金支付；肱骨髁上骨折等中医优势病种按病种收付费管理，电针等部分中医服务项目价格调整、58个自制制剂纳入医保支付，以上措施提高了临床中医技术临床应用率，降低患者个人负担。

◎山东省第二康复医院

充分认识DIP支付方式改革的重要性。紧跟政策前沿，积极参加各类培训，储备DIP理论知识；主动进行政策内化，成立院DIP专班，明确职责和分工流程，完善院内医保各项制度；打破部门壁垒，多渠道多形式解读DIP政策与病案书写规范，深入科室逐一培训。

建立以医疗质量为基础的质量费用双控机制。将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费等重点指标纳入绩效考核；加强抗菌药物临床应用科学管理，不断提高临床合理用药水平；推进药品和耗材成本管控，不断优化科室病种结构、费用结构；推行精细化管理，持续抓好医保关键指标监管分析与反馈，根据DIP支付、医保智能审核规则，加深临床医生的认知及理解，强化医疗质量过程管理。

凝聚推动医保支付方式改革的整体合力。将各部门纳入联动工作模式，实现多部门常态化沟通衔接，使医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制等各项工作有机融合，协同促进，发挥“1+1>2”的聚力效益。搭建临床科室与职能部门的沟通桥梁，使医保管理不留死角、不走过场。

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