靶向免疫时代，胃食管癌如何精准治疗？ASCO指南解读

*仅供医学专业人士阅读参考

撰文 | Olaf

胃食管癌，是全球最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，包括胃癌、食管癌以及胃食管交界处 (GEJ) 癌。据统计，2020 年新增胃癌病例超过 100 万，并有约 76.9 万人死于胃癌。与世界其他地区相比，东亚人的胃癌发病率更高，增长更快。其中，中国是食管癌多发的国家，患者数量和因食管癌去世的人数均接近全球总数的一半。

近年来，免疫、靶向治疗为晚期胃食管癌患者敞开大门，治疗效果明显提升。但目前尚未有明确的指南推荐免疫疗法或靶向疗法联合化疗可作为晚期胃食管的一线治疗，明确免疫疗法或靶向疗法，在晚期胃食管的二线或三线治疗中扮演的角色。

近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）指南委员专家小组，检索2010年1月日至2023年3月4日期间进行的II期或III期多中心随机对照试验并进行了系列综述，并对其中最新的研究进行了系统回顾，最终分析18项2014-2022年发表的随机对照试验。将结论整理成晚期胃食管癌的免疫疗法和靶向疗法指南在 Journal of Clinical Oncology期刊在线发表。该指南为晚期胃食管癌患者制定了免疫及靶向治疗的建议。医学界肿瘤频道特整理要点如下，以供参考。

一线治疗，5个精准治疗方案供参考

许多食管癌患者在确诊时已是局部晚期或存在远处转移。但随着医学技术的不断进步，食管癌的5年生存率近年来已经有了极大的提升，这都得益于免疫及靶向治疗药物的临床使用。

不过免疫疗法和靶向疗法药物众多，在临床上如何选用，成了临床医生面临的难题。在本指南中，ASCO 推荐5条一线治疗方案，分别应用于各种分类分级的期胃食管癌患者。

推荐1.1：HER2阴性且PD-L1 CPS≥5的胃腺癌患者

推荐一线治疗应用纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

但如果是HER2阴性且PD-L1 CPS 1-5的胃腺癌患者，可视情况而定，考虑应用纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗；HER2阴性且PD-L1 CPS 0的胃腺癌患者，推荐氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗，无需加用纳武利尤单抗。

推荐1.2：HER2阴性的食管或胃食管交界处腺癌患者

推荐一线治疗应用纳武利尤单抗（PD-L1 CPS≥5）或者帕博利珠单抗（对于PD-L1 CPS ≥ 10）联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。

但如果HER2阴性的食管或胃食管交界处腺癌患者，可视情况而定，或可推荐应用纳武利尤单抗（对于PD-L1 CPS 1-5者）或者帕博利珠单抗（对于PD-L1 CPS 1-10者）联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗。对于HER2阴性且PD-L1 CPS 0或PD-L1 TPS 0%的胃腺癌患者，推荐氟嘧啶类和铂类为基础的化疗作为一线治疗，无需加用PD-1抑制剂。

推荐1.3：HER2阴性且PD-L1 CPS≥10的食管鳞状细胞癌（ESCC）患者

推荐帕博利珠单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

推荐1.4：对于HER2阴性且PD-L1 TPS≥1的ESCC患者

推荐纳武利尤单抗联合氟嘧啶类和铂类为基础的化疗，或者纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

▶ 需要注意的是，在以上推荐中，PD-L1界值是基于所纳入研究中提出的亚组分析。所有可能的界值都没有被评估；因此，最佳的PD-L1界值是未知的。其他几项研究也显示了使用PD-1抑制剂的免疫治疗联合化疗相比于安慰剂联合化疗的疗效，但这些治疗方案还未获得FDA批准。

推荐1.5：既往未经治疗的、不可切除或转移性的HER2阳性胃或胃食管交界处腺癌患者

推荐曲妥珠单抗联合帕博利珠单抗以及氟嘧啶和奥沙利铂为基础的化疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：强）。

二线或三线治疗，免疫、靶向药选择依据

尽管免疫治疗、靶向治疗药物为食管癌患者延长了生存获益，但在治疗一定时间后，多数患者会产生耐药，影响疗效，二线或三线治疗手段则更需更考虑患者治疗的安全性与耐药性。

推荐2.1：一线治疗后疾病进展的晚期胃食管或胃食管交界处腺癌患者

推荐应用雷莫西尤单抗联合紫杉醇（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。虽然不属于本综述的范围，但对于胃或胃食管交界处腺癌患者，二线治疗进展后可提供曲氟尿苷替匹嘧啶（Trifluridine/tipiracil）。

推荐2.2：对于一线治疗后疾病进展的HER2阳性胃或胃食管交界处腺癌患者

推荐应用trastuzumab deruxtecan（T-DXd）（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。注意，尽管支持这一推荐的关键证据纳入了三线治疗环境下接受治疗的患者，但这一选择是美国FDA批准的二线和后线治疗选择。

总结

近半个世纪以来，胃食管癌标准治疗方案都是手术、放疗、化疗等传统治疗手段，疗效有限，晚期生存率仅15%～20%，生存期往往不到1年。不过近年来，免疫治疗的问世为食管癌患者带来了新的治疗希望。这使得一二三线治疗方案，增加多个选择。

该指南结合了晚期胃食管癌患者免疫治疗和靶向治疗，随机对照试验的最新证据。这些新研究将有助于满足不同人群对治疗方案的需求。

最后，免疫治疗和靶向治疗在晚期胃食管癌中已经看到了疗效，但是单药的疗效还是有限的。联合可以提高生存率，但是我们应该如何富集患者？如何选择正确的联合药物？何种治疗顺序更加合理？还需要进一步探索。

参考来源：

1.Manish A. Shah, et al. Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Guideline. Journal of Clinical Oncology. Published online January 05, 2023. DOI: 10.1200/JCO.22.02331

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本文审核：于江泳

责任编辑：Sweet

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