挑战心电图：这种心脏复律后异常心电图表现你认识吗？

病例

60多岁女性，劳力性呼吸困难2个月，休息时心悸4天。患者有转移性膀胱癌病史并行姑息性化疗，10年前患肺结核并抗结核治疗6个月。就诊时患者心率84次/分，血压112/76mmHg。颈静脉压显著下降。经胸超声心动图显示，双心房扩大、双心室收缩功能正常、Ⅲ级舒张功能障碍和明显血流动力学改变，提示缩窄性心包炎。心电图表现为典型的房扑并伴有温氏房室传导阻滞（图1）。排除心房血栓后，患者接受同步电复律。心脏复律后的心电图结果如图2所示。

图1 就诊时心电图

图2 复律后心电图

患者就诊时和心脏复律后的心电图有什么特殊表现？患者的诊断是什么？

解析

12导联心电图表现（图1）为不规则窄QRS波心动过速，心室率78次/分，心房率210次/分。下肢导联的倒置P波形态特征提示典型的心房扑动，通常是三尖瓣环周围逆时针激活的结果。复律后心电图（图2）显示P波持续时间为160ms。在Ⅲ和aVF导联中，P波有切迹且负向，在Ⅱ导联中位于等电位线。这些结果符合心房内传导阻滞（IAB）诊断。

正常情况下，房间传导最优先通过Bachmann束传导。高度IAB常继发于Bachmann束传导阻滞，导致激动通过冠状窦附近肌束传导至左心房，导致下壁导联P波终末呈负向。该患者的P波形态特征为，Ⅱ导联位于等电位线，Ⅲ、aVF导联负向，Ⅰ导、aVL导联正向。

讨论

IAB分为3种类型：一度或部分IAB（P波持续时间超过120ms），二度或间歇性IAB（在短时间内出现和消失），三度或高度IAB（P波续时间超过120ms伴下壁导联双向P波）。高度IAB常与室上性心律失常相关，如心房颤动和心房扑动，称为Bayés综合征。另外，IAB也与认知障碍、痴呆和卒中有关。IAB的病理学基础为心房纤维化。

本病例患者患有缩窄性心包炎，即心包炎症和纤维化延伸至心房壁并导致IAB。此外，高龄可能是患者发生IAB的原因之一。观察72小时后，患者出院。经过6个月的定期随访，患者未出现任何心律失常复发。

结语

➤IAB是左右心房传导延迟的结果，通常是由于Bachmann束传导阻滞所致。

➤IAB的患病率随年龄增长而增加。

➤心房纤维化与IAB的发生有关。

➤心电图存在IAB表现，同时出现心房颤动和其他室上性心律失常，称为Bayés综合征。

医脉通编译自：

Velayutham R, Parale C, Balaguru S. Unusual Electrocardiogram Findings After Cardioversion. JAMA Intern Med. 2023;183(1):76–77. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5053