集贤县人民医院赵志娟：防治结合管好全民健康

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▲双鸭山七星山国家级森林公园

地处黑龙江省东北部、完达山北麓的双鸭山市集贤县，是北大荒黑土沃野中一座典型的东北小城。也同样面对着很多东北小县城相似的困扰，年轻人流失、人口老龄化，加上当地寒冷又漫长的冬季对慢性疾病的影响，对县域医疗卫生体系是一个巨大的挑战。

如何让这座小城有限的医疗资源发挥其最大的功效，是集贤县人民医院院长赵志娟这些年来一直所努力思考的。

作者 | 人物君

#01

老龄化压力

东北三江源的广袤黑土地，万顷沃野之间，却是当地很多小城面临的人口流失困境。无论是这几年因“白菜”房价走红全国的鹤岗，还是与之相隔不远的双鸭山，都是相似的境遇。年轻人纷纷南下求学打工，加速了这些城市的空心化和老龄化。

全国范围日益加剧的老龄化，在东北县城尤为凸显。伴随老龄化的，是慢性病患者的日益增多，以高血压、冠心病、脑卒中为主的慢性病已成为严重影响百姓健康的危险因素，给个人、家庭、社会带来了沉重的负担。这对于集贤这样的东北县城本就不算发达的医疗体系而言，是一种无形的压力。

图 | 集贤县人民医院院长 赵志娟

对此，赵志娟想到的是将防治窗口前移，实现以“治疗为主”向“防治结合”的转变。针对慢性病可防可控的特点，将防治关口前移，才能不至于落入慢性病病情严重后疲于治疗的不堪重负。

慢性病的发病是多因素、多阶段的复杂过程，病程长、难治愈。但大多数慢性病却是可以通过改变生活方式，进行控制和干预的。开展综合性的健康干预，是预防和控制慢性病的有效手段。

“我们应该构建以预防为中心、健康为主导的医疗卫生服务模式，加强老年群体的健康知识普及。并根据需要开展多种形式的社区和乡镇卫生服务，为老年人提供方便、经济、多元的服务，提高老年人的生存质量，实现健康老龄化。”

赵志娟强调，对老年人群中开展慢性病危险因素的干预，改善老年人的生活方式，有效防治老年慢性病已刻不容缓。

以社区卫生服务中心和乡镇卫生院作为慢病管理的主要基地， 建立老年人群的健康档案，定期进行健康体检和疾病风险评估。开展老年保健讲座以及通过大众传播媒介对老年人进行慢病防治、健康生活方式的宣教，倡导合理膳食、适宜运动和健康卫生的生活方式。

这样才能真正处理好老龄化与慢病管理的问题，增强县域百姓的健康获得感。

#02

织牢基层⽹底

赵志娟表示，县域医院要转变以往治疗为主的服务模式，将全民健康管理、防治结合的理念，落实到各个基层医疗体系的建设中，改变以往医院只有治病组织、没有防病组织的情况。

让县医院过去 “重疾病，轻健康”的服务模式得以转变， 使医院不仅是治病的机构，更是防病的机构，帮助老百姓“不生病、少生病、晚生病、不得大病”。为老百姓构建起全生命周期、无缝隙的现代化医疗健康管理体系。

图 | 赵志娟院长为患儿看诊

而要实现有效的健康管理，基层是关键所在。在赵志娟看来，县域医生一定要扎根基层、服务群众，不断提升健康服务的质量和健康管理的能力。培训和提升社区卫生服务中心、乡镇卫生院工作人员的健康管理知识和能力，为守护群众健康多谋事。

“在过去三年的疫情防控中，明显发现社区卫生服务中心、乡镇卫生院是我们县域医疗体系的薄弱环节。而基层签约家庭医生作为公共卫生的网底，应该织牢、织密，才能将全民健康管理好。”

2020年6月，集贤县成立由集贤县人民医院为牵头单位的县域医共体，集贤县人民医院作为总院，下设14家分院。由于目前集贤县的医疗资源相对紧张，于是在集贤县域医共体内，实行 “一科包一院”的模式，由总院的一个科室包干一家分院，下沉优质医疗资源，参与基层卫生工作，充分发挥牵头医院在临床专科规范诊疗以及疾病诊断等方面的技术优势，为县域内公共卫生服务提供技术支撑。

集贤县人民医院作为医共体总院统筹全县的健康管理，总院设立了公共卫生健康管理机构，明确其职责为负责全县8个乡镇、3个社区、1家农场卫生院的公共卫生服务管理工作，推出“N+1+1+V”新的家庭医生签约模式：“N”指总院的专家、医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师等；前一个“1”指乡镇卫生院或社区卫生服务中心的医务人员；后一个“1”以乡镇而言是指村医、家庭签约医生；“V”指在社区或乡镇卫生院、村的健康志愿者。

以乡镇卫生院为例，作为签约医生，村医应该了解其管理的这个村有多少户人家，每家的人员组成、年龄情况、是否患病等，对这些情况村医都应该做到应知尽知。村医负责将其管理的所有村民的健康管理起来，定期做好健康宣教、随访工作。

加强基层医疗机构对合并基础病65岁及以上老年人、孕产妇和儿童的健康管理，开展重点人群的监测，摸清底数，按照红、黄、绿，健康风险等级，实施分级健康管理。

#03

有序就医

在健康管理的基层网底，村医是村民健康管理的主要责任人，村民患病需要治疗时拨打村医电话，村医提供上门服务或将患者约至诊所。村医要做到能治尽治，尽量让村民在家门口就把病看好。村医对于其没有把握的病情，远程求助或将患者上转至乡镇卫生院；同样的乡镇卫生院也是能治尽治，对于仍不能解决的病情可以联系总院，在总院医生远程会诊指导下解决问题或上转至总院来治疗。由此建立县域医共体内有序的就医体系，让县域医疗资源发挥出其最大的作用。

同时，通过绩效考核、经济杠杆的调节，提升基层医务人员在病情防治方面的积极性，将健康管理、分级诊疗、双向转诊做好，形成有序的就医新秩序。

对于老年人群，在社区、乡镇卫生服务机构开展老年人慢病门诊以及康复、护理一站式服务。对于有条件的社区、乡镇，可设置家庭病床，由签约家庭医生提供上门服务。同时，要重视患者的心理护理，尤其是对于空巢老人的心理护理尤为重要。

目前，很多的临床指南主要聚焦于其医疗功能，但社区和乡镇的卫生服务还应该包括预防、保健、健康教育等方面的功能。由于缺乏对应标准化的概念和措施，导致社区、乡镇的医疗服务质量不高，这也是很多老年人不愿去社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊的主要原因。

图 | 赵志娟院长在手术中

因此，赵志娟建议制定适合我国国情的社区常见慢病防治指南，在临床指南与社区、乡镇卫生院的医疗服务之间架起有效的技术桥梁，这将是特别有意义的一件事。

#04

全民健康管理

在赵志娟看来，全人群的健康管理是未来的发展趋势，也是县域医疗体系真正做好百姓健康守门人的关键所在。这其中，健康管理的服务对象不仅有患者，还应该包括健康和亚健康人群。

为此，集贤县人民医院专门设置了健康管理科室，为健康、亚健康人群提出的健康咨询问题提供解答，对人群健康情况进行评估，并给予相应的健康指导。对于康复期的患者提供科学规范的康复指导，随时解答、纠正其在康复期存在的一些困惑和不科学行为。

“以医院为依托发展健康管理，其赋予医院的任务和职能已经大大超过了传统意义上的治病救人，而是应该调动一切资源，为人们的健康服务。这就要求医院除了为患者服务之外，还要涵盖占人群90%-95%的健康和亚健康人群。”

在赵志娟看来，以医院为依托发展全员健康管理有着诸多优势，医院专科齐全、设备先进，能为居民提供全方位的检查和诊疗服务。同时，医院在患者数据方面的强大积累，将有利于对不同健康人群进行分类，以便提供精准的健康管理服务。

而从健康管理的发展趋势来看，赵志娟觉得应该建立一个健康管理的发展平台，强化社区卫生服务中心和乡镇卫生院的服务功能，发展健康管理，提供经济、有效、便捷的综合性基层卫生服务。

结合社区卫生服务中心和乡镇卫生院的特点，健康管理可以在以下几个方面提供帮助：建立健康档案、识别危险因素、实施健康教育、进行医疗需求的指导等；搭建个人健康信息网络平台，方便基层医疗机构与县市医院间的患者信息共享。

目前，在集贤县医共体内建立的个人健康信息平台，实现了县域内健康信息的共享，做到对百姓健康的科学监测、有效预防。从2017年开始，集贤县人民医院健康管理中心已累计培养了100名健康管理师。同时，培训基层家庭医生团队在疾病防治、 早诊早筛方面的能力，做到对居民健康的有效管理，真正守护好百姓健康。

责编 | 李 娜

校对 | 刘 茗