医保结算清单的“主要诊断”应该怎样选择？

医保结算清单是国家医保局统一制定的一项重要行业标准，落实医保结算清单是建立管用高效医保支付机制、实现医保基金结算工作标准化管理、深化医保支付方式改革的前提和基础。其中有一项“主要诊断”，是指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），一般应该是：消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病。

实际操作中，主要诊断应该如何选择？这篇文章中的示例可为大家提供参考。

一、原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。

主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎K80.1

主要手术：胆囊切除术51.2

二、急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。

（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。

举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤性脂肪栓塞 T79.1

其他诊断：股骨颈骨折S72.0

（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。

举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。

主要诊断：股骨颈骨折S72.0

其他诊断：下肢骨筋膜室综合征T79.6

（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。

三、择期手术出现的并发症，主要诊断选择：

（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。

举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。

主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.2或下肢静脉血栓形成 I80.3

（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。

举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。

主要诊断：创伤后股骨头坏死M87.2

其他诊断：操作后脂肪栓塞 T81.7

四、当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症应作为主要诊断。当该并发症被编码在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

举例：本次住院为治疗切口脂肪液化，该切口为胃手术后的并发症。

主要诊断：手术后切口脂肪液化T81.4

其他诊断：胃术后Z98.8

损伤、中毒外部原因：胃肠道术后并发症Y83.9

五、症状、体征和不确定情况有相关的明确病因诊断时，明确病因诊断应作为主要诊断。当病因诊断不明确时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其他影响健康状态的因素。

举例：因蛋白尿来诊，出院明确诊断慢性膜性肾小球肾炎。

主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎N03.2

举例：因发热或蛋白尿来诊，出院未能明确病因诊断。

主要诊断：发热R50.9或蛋白尿R80

六、同时有明确的临床症状和相关的疑似诊断，应优先选择明确的临床症状作为主要诊断，疑似诊断可作为其他诊断。

举例：入院后明确为缺铁性贫血，并给予对症治疗，病因诊断可能为：结肠憩室炎？或溃疡性结肠炎？

主要诊断：缺铁性贫血 D50.9

其他诊断：结肠憩室炎 K57.3

溃疡性结肠炎 K51.9

七、以疑似诊断入院，住院期间按照疑似诊断诊疗，出院时仍为疑似诊断，该疑似诊断作为主要诊断，编码时按照确定诊断进行编码。（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码）。

举例：以“急性胆囊炎？”入院，予禁食水、补液、抗感染等治疗，出院时仍未确诊。

主要诊断：急性胆囊炎？K81.0

八、出现2个或2个以上疑似诊断，如诊断都可能存在，且无法确定哪个更主要，可选择其中任意一个疑似诊断作为主要诊断，其他疑似诊断作为其他诊断（注：不适用于疑似诊断中有恶性肿瘤的情况——疑似肿瘤不能按照确诊编码）。

举例：有胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊错构瘤？等疑似诊断存在，并均进行相关诊疗，出院时仍不能确定诊断，取其中任意一个作为主要诊断，其余作为其他诊断。

九、确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断选则原则，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断。

举例：因急性心肌梗死伴急性脑梗死入院，分别行心血管造影和脑血管造影。

主要诊断：急性心肌梗死I21或急性脑梗死I63

十、由于各种原因导致手术或操作未按原诊疗计划执行，主要诊断选择：

（一）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术。入院后诊断肺部感染（48小时内发现的细菌性肺炎，入院病情为“3”），暂不宜手术，进行肺炎治疗。

主要诊断：细菌性肺炎J15.9

其他诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1

因禁忌症未进行操作Z53.0

（二）未做其他诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病作为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，拟行胆囊切除术，患者家属暂不接受手术。

主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1

其他诊断：因病人家属原因未进行操作Z53.8

十一、在同一家医院急诊留观后住院，且急诊留观与入院为同一疾病（或情况），选择导致急诊留观的疾病（或情况）作为主要诊断。

举例：患者因上消化道出血（食管静脉曲张破裂出血）急诊留观，后入院继续治疗。

主要诊断：食管静脉曲张伴有出血I85.0

十二、第二十九条 患者在门诊手术室接受手术，继而入住同一医院，应遵从下列原则选择主要诊断：

（一）因并发症入院，选择该并发症作为主要诊断。

举例：锁骨上淋巴结活组织检查—术后出血。

主要诊断：手术后伤口出血T81.0

（二）住院原因与门诊手术无关，选择本次住院的原因作为主要诊断。

举例：白内障手术治疗—胆囊结石伴慢性胆囊炎。

主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎K80.1

十三、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断作为主要诊断；同等烧伤程度情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断作为主要诊断。

举例：上肢三度烧伤 12%、下肢二度烧伤 25%。

主要诊断：上肢三度烧伤 T22.3

举例：上肢三度烧伤 12%、下肢三度烧伤 25%。

主要诊断：下肢三度烧伤 T24.3

十四、多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病作为主要诊断。

举例：脾破裂、肝挫伤、肋骨骨折，行脾切除术。

主要诊断：创伤性脾破裂S36.0

十五、中毒患者应选择中毒诊断作为主要诊断，临床表现作为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应作为其他诊断。

举例：可卡因意外过量引起昏迷。

主要诊断：可卡因中毒T40.5

其他诊断：昏迷R40.2

使用可卡因引起的依赖综合征F14.2

损伤、中毒外部原因：麻醉品和致幻药［致幻剂］意外中毒X42

十六、产科主要诊断是产科的主要并发症或合并症。没有任何并发症或合并症的分娩，选择分娩方式（如O80、O84.0）作为主要诊断。

举例：妊娠期糖尿病、头位顺产。

主要诊断：妊娠期糖尿病O24.4

十七、住院目的是康复，原发病不能作为主要诊断，应选择需康复治疗的问题作为主要诊断；如果入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在，应选择相应后续治疗作为主要诊断。

举例：蛛网膜下腔出血后出现语言障碍。

主要诊断：言语障碍R47.8

其他诊断：蛛网膜下腔出血后遗症I69.0

举例：髋关节退行性病，已行髋关节置换，应选择康复治疗方式作为主要诊断。

主要诊断：物理治疗Z50.1

其他诊断：人工髋关节Z96.6

十八、肿瘤主要诊断选择原则

（一）住院治疗是针对恶性肿瘤，下列情况恶性肿瘤可作为主要诊断：

1.当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗，仍选择恶性肿瘤作为主要诊断。

2.住院目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围等），或为了确诊肿瘤进行某些操作（如穿刺活检等），即使做了放疗或化疗，仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤作为主要诊断。

3.如果患者本次专门为恶性肿瘤进行疗程性化疗、疗程性放疗、免疫治疗而住院时，分别选择恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（Z51.0）或免疫治疗（Z51.8）作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中进行上述多项治疗，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断。恶性肿瘤各种治疗标准应参照临床诊疗相关规范。

4.住院治疗是针对继发部位的恶性肿瘤，以继发部位的恶性肿瘤作为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断；如果原发肿瘤先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

举例：入院主要针对肺癌（未手术切除）脑转移治疗。

主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3

其他诊断：肺恶性肿瘤C34.9

举例：入院主要针对肺癌（已手术切除）脑转移治疗。

主要诊断：脑继发恶性肿瘤C79.3

其他诊断：肺恶性肿瘤个人史Z85.1

（二）当只是针对恶性肿瘤（或为治疗恶性肿瘤所造成）的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序填报。

1.恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。

2.化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

3.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗作为主要诊断，并发症作为其他诊断。

4.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

（三）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C79.9，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一编码。

（四）妊娠期间的恶性肿瘤，应选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

（五）恶性肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

十九、原则上不能作为主要诊断的规定

（一）心功能分级不能作为主要诊断，应以如急性左心衰竭、急性右心衰竭作为主要诊断。

（二）症状和体征在本次治疗过程中有明确病因诊断时，症状和体征不能作为主要诊断。

（三）因医院获得性问题所致的疾病（入院病情“4”）不能作为主要诊断，除非经临床循证医学证明该医院获得性问题的发生是难以避免的。

（四）当消化道出血有明确病因诊断且针对病因进行治疗，消化道出血不能作为主要诊断，病因作为主要诊断。

（五）孕周、分娩结局、家族和个人史（Z80-Z99）、**术后等，不能作为主要诊断。

（六）“大帽子诊断”一般不作为主要诊断，如肺源性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、缺血性脑血管病、糖尿病、急性冠脉综合症等。

（七）陈旧性疾病一般不作为主要诊断，如陈旧性心梗、陈旧性脑梗、陈旧性骨折等，要根据患者就医的目的选择主要诊断，如某些明确疾病、明确的症状或体征、明确的治疗目标（Z50.000心脏病康复、Z50.101脑出血后物理康复训练、Z50.501脑出血后语言康复训练）等。

原标题：保存收藏！医保结算清单主要诊断编码选择

来源 | 医有数

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

热点文章