病例分享丨患者术中突然肩部剧烈疼痛，可能是麻醉的“锅”吗？

麻醉方法对剖宫产围术期肩痛的影响并不一致。产妇在剖宫产术中发生肩痛较为少见，然而其不适感强烈，进展迅速，既可能影响外科操作，还可能因麻醉科医生的认识不足而导致临床判断错误。

基本信息

产妇，年龄32岁，身高163 cm，体重70 kg。因“停经36 +2 周，不规律下腹痛6 h余”入院。入院诊断为：孕36 +2 周，G 1 P 1 ，臀位，早产临产。各项产前检查均未见异常，拟急诊行子宫下段剖宫产术。

手术过程

入室后予鼻导管吸氧，氧流量2 L/min，常规行心电监测示窦性心律，心率（HR）76 次/min，血压（BP）127/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO 2 ）99%。开放右上肢静脉后输注乳酸钠林格注射液，随后于左侧卧位下行L 2~3 蛛网膜下腔穿刺，穿刺顺利，回抽见清亮脑脊液后注入0.75%罗哌卡因1.6 ml及芬太尼25 μg，注射时间约7 s。

麻醉后取仰卧位，右上肢外展约60°。操作完毕15 min后针刺法测得麻醉平面位于 T 8 ，生命体征平稳，无不适主诉。

手术开始8 min后顺利剖出一活女婴，随后静脉输注缩宫素10 IU以促进子宫收缩。手术开始30 min后在关腹过程中，产妇突然主诉右肩部酸胀痛明显，但难以准确定位，未诉胸闷、胸痛或其他部位疼痛及不适。

此时心电监测示HR增快至92 次/min，窦性心律，ST段及T波没有明显改变，BP 137/79 mmHg，SpO 2 99%。考虑该主诉可能与产科操作有关，遂嘱轻柔操作并语言安抚产妇。

但产妇继续主诉右肩疼痛且逐渐加重，VAS评分为10分，难以忍受并烦躁不安。因手术无法继续，遂静脉注射丙泊酚2 mg/kg，并以50 μg·kg -1 ·min -1 的速率持续泵注至手术结束。

22 min后缝皮结束，产妇即刻呼唤苏醒但仍诉右肩酸胀痛，自述痛感强于宫缩痛。检查右肩关节活动无异常，病史询问否认肩周炎、颈椎病等。

遂静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，10 min后产妇诉疼痛较前无明显改善；随后缓慢静脉注射丙泊酚70 mg和舒芬太尼10 μg，10 min后产妇再次苏醒，诉右肩疼痛较前有明显好转，VAS评分3分。

继续观察20 min后送回病房，出室测腰麻阻滞平面降至T 12 。产妇术后返回病房即刻12导联心电图、心肌酶谱等检査均未见异常。术后4 h和24 h随访时，产妇右肩疼痛完全消失，无其他不适主诉，并于术后3 d顺利出院。

肩痛被认为是腹腔镜手术患者术后常见并发症之一，却易被临床忽视。剖宫产术作为妇产科最常见手术类型之一，在椎管内麻醉下发生术中剧烈肩痛却鲜见国内文献报道。肩痛在术中即可发生，但因麻醉方式对患者意识的影响，大多仅能在术后病房中发现。剖宫产术作为当前为数不多可在椎管内麻醉下完成的腹腔内手术，肩痛发生比例、严重程度及持续时间尚未见国内报道；国外相关报道亦较少。

来自埃及、伊朗、土耳其等国家的小样本观察性研究显示，剖宫产术围术期肩痛发生率超过30%，多见于剖宫产术后，多发生于右肩，症状大多较为轻微，通常持续数天后缓解。

导致围术期肩痛的原因较多且复杂，包括肩周炎或颈椎病的急性发作、手术体位不当、胆石牵涉、心肌梗死的不典型症状等。其中，心肌梗死导致的肩痛最为凶险，可在短时间内导致严重后果，麻醉科医生须高度重视并及时做出准确判断。

对存在冠心病或心肌缺血病史及风险的患者，应及时予12导联心电图检查，必要时应行心肌酶谱等检验。心肌梗死常见症状多为胸骨后、心前区疼痛，肩痛也可是其不典型表现之一，但多见于左肩。

围术期肩痛大多与CO 2 气腹的应用、腹腔内液体的直接物理与化学刺激、Trendelenburg体位使液体在膈下聚积有关，主要考虑与膈神经受刺激有关。膈神经属于颈丛肌支，位于C 3~5 ；锁骨上神经属于颈丛皮支，位于C 3~4 ，支配颈侧、胸壁上部和肩侧皮肤。

支配膈肌的神经与支配肩部皮肤神经具有同源性（即均发自C 3 ），故当分布于膈肌的膈神经受刺激时可出现反射性肩部疼痛，且以右侧多见。术中体位不当也可因臂丛神经损伤而致肩痛发生。

罕见情况下，需考虑产后特发性臂丛神经炎。产后特发性臂丛神经炎通常以急性事件开始，伴有单侧肩痛，随后出现包括乏力和麻木等一系列复杂症状，由于初诊困难，极易误诊。

本例产妇在关腹过程中突然主诉右肩部酸胀痛，排除体位不当及肩周炎等急性发作后，考虑可能子宫缝合后的腹腔探查或羊水、血液对膈肌的物理刺激有关。

有研究表明酮咯酸、替诺昔康等NSAIDs的使用，可有效减轻围术期肩痛的严重程度，然而应注意其可能导致产妇心动过缓，并因其子宫松弛作用而增加出血量等风险。

超声引导下膈神经阻滞、蝶腭神经节阻滞也用于预防或治疗围手术期肩痛。尽管效果确切，但因此类阻滞的操作难度较大且并发症较多，易致医源性损伤，建议谨慎实施。

本例产妇应用帕瑞昔布后效果一般，在实施丙泊酚镇静并追加小剂量舒芬太尼镇痛后才逐渐缓解，提示临床处理此类肩痛时既应灵活，又应在加强患者呼吸、循环等生命体征观察的同时，做好进一步治疗措施的准备。

对于剖宫产术椎管内麻醉的最佳阻滞平面，国外近30年文献分析认为应达到T 4 水平，而国内麻醉科医生出于对平面过高易致产妇严重低血压、心动过缓甚至胎窘等风险的顾虑，麻醉平面常达T 8 。较高的阻滞平面可在一定程度上减少膈肌受到的刺激，可能有助于减少剖宫产术围术期肩痛的发生。

目前，全球标准的剖宫产术为釆用Misgav Ladach法改良的低位横行剖宫产术，有研究提示，腹膜外剖宫产术可显著降低术后肩痛严重程度。

此外，术中在子宫周围放置大纱布，通过减少血液和羊水向上腹部的渗透而减少对腹膜和膈肌的刺激，可显著降低肩痛发生率。

剖宫产术围术期肩痛并不罕见，不应被麻醉科医生及产科医生所忽视。麻醉科医生在手术室内可使用的辅助检査手段有限，却需在短时间内通过患者病史、主诉、症状及生命体征等手段，识别紧急情况并予以对应处理，这对麻醉科医生而言是一大挑战。

尚需提及的是，针对术中异常情况的处理、不适主诉的对症缓解并非终点，麻醉科医生应积极参与患者围手术期诊疗过程，追踪相关的实验室检验、检查来进 一步明确或排除诊断。

总之，应积极釆取多种策略，在肩痛发生后及时诊断并处理，为产妇快速康复做出应有之努力。

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来源：中华麻醉学杂志

转自：围术期医学论坛

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