根治幽门螺杆菌，二联、三联、四联和序贯用药如何吃？

作者：中山大学孙逸仙纪念医院郑莉，梁婷婷

审核：中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄

在日常生活中，时常感觉有胃部不适，嗳气，腹胀，口臭等消化系统症状的，我们就需要特别注意，有可能已经被一种细菌悄悄盯上了，那就是幽门螺旋杆菌。

幽门螺杆菌是一种革兰氏阴性菌，呈螺旋型，主要存在于胃黏膜上，易引起慢性进行性胃炎，是引起胃癌的高危因素。幽门螺杆菌是目前发现的唯一能够在胃里面生存的细菌，由于我国的共餐习惯，大家都是同吃一碗菜，也很少使用公筷，所以感染率高。

感染幽门螺杆菌后通常有如下表现：

1、口臭：由于幽门螺旋杆菌可以在牙菌斑中生存，在口腔内会直接产生有臭味的碳化物，引起口臭。

2、胃肠疾病症状：感染幽门螺旋杆菌的患者大多会出现餐后嗳气，恶心，腹胀，腹部不适的胃肠道症状。

3、癌变：幽门螺杆菌是胃癌的高危因素，随着病情加重，幽门螺杆菌会破坏胃肠道壁，引起癌变。

4、菌群失调：幽门螺杆菌感染可改变胃内PH，破坏胃内菌群，并且在治疗过程中使用抗生素也会引起菌群失调。

常常去医院看完hp感染的人领药时多少都有点后悔，后悔自己没拿个袋子来！因为抗hp不论是二联、三联或四联的药，你用两只手来抱都抱不过来，毕竟要连续吃14天！

去拿完抗hp药回到家的人多少会有点迷糊，迷糊在药这么多，大大小小的包装盒，花花绿绿，说明书的文字密密麻麻，还没吃就已经感觉大脑一片空白，实在不知道这么多种药到底该怎么吃？在讲解攻略前，首先得介绍一下：Hp是指幽门螺旋杆菌，由于名字过长，我们一般叫它Hp。PPI是指质子泵抑制剂（如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾普拉唑等）。

接下来我们来了解抗Hp得二联、三联、四联和序贯用药如何吃？

一、抗HP两联用药方案

一项研究显示，我国患者Hp对阿莫西林的耐药率仍处于相对低水平，如果没有青霉素过敏者，可采用改良的PPI+阿莫西林的两联疗法。改良二联疗法目前被美国胃肠病学会推荐用于补救治疗。我国几项随机对照临床研究结果显示，该方案作为初次治疗的根除率可达90％，不良反应发生率更低。

两联用药方案为：

PPI常规剂量，每天3~4次；或PPI双倍剂量，每天2次。阿莫西林为每次1g，每天3次；或每次0.75g，每天4次，总剂量为3g。疗程为14天。通常PPI在餐前半小时服用，而阿莫西林在餐后服用。

改良二联疗法给药频率虽增加，全天总量仍在安全剂量内，相较于铋剂四联减少了药物种类，更适宜于特殊人群的根除治疗

二、抗HP三联用药方案

根除幽门螺旋杆菌可采用三联疗法，PPI+两种抗菌药物，因为阿莫西林的耐药率相比其他抗菌药物要低，因此三联疗法通常是：PPI+阿莫西林+一种抗菌药物，而这种抗菌药物可以是

克拉霉素、甲硝唑、替硝唑、四环素或左氧氟沙星等，对于选择那种抗菌药物，建议通过药敏试验来选择。

三联用药方案为：

以雷贝拉唑+阿莫西林+克拉霉素为例，雷贝拉唑20mg+阿莫西林1g+克拉霉素0.5g，每天两次。疗程为14天。通常PPI在餐前半小时服用，而阿莫西林和克拉霉素在餐后服用。

与四联疗法相比，三联疗法药物数量减少，费用、不良反应率降低，但增加了药敏试验的费用。

三、抗HP四联用药方案

三联疗法药物数量减少，费用低，但根除率也低，为提高根除率，目前临床较常用的是采用四联疗法：即PPI+铋剂+2种抗菌药物。

目前我国幽门螺杆菌对克拉霉素，甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，对阿莫西林，四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低，但四环素不良反应较多，所以我们首选的经验性治疗方案是阿莫西林+克拉霉素+PPI+铋剂。

四联用药方案为：

以雷贝拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂为例，雷贝拉唑20mg+阿莫西林1g+克拉霉素0.5g+铋剂0.3g，每天两次。疗程为14天。铋剂在餐前1小时服用，雷贝拉唑在餐前半小时服用，抗菌药物则在餐后服用。

四、序贯疗法

序贯疗法

把不同的抗菌药物分为两个阶段，就像是接力棒，把杀菌的力量传递下去。据生物学研究，青霉素（阿莫西林）可以打开HP的细胞壁，利于后期的深入杀灭。一项国际的临床试验研究表明，这种方法用药14天和四联疗法14天同样有效，杀灭的概率都在90%以上。

序贯疗法用药方案为：

前7天，雷贝拉唑20mg+阿莫西林1g，每天两次；后7天，雷贝拉唑20mg+克拉霉素0.5g+替硝唑0.5g，每天两次；雷贝拉唑在餐前半小时服用，抗菌药物则在餐后服用。

其他药物

益生菌：

HP感染可改变胃内PH值，从而改变了胃内环境，并且治疗幽门螺杆菌的过程中使用抗菌药物，在这种情况下，胃内微生态环境可能会改变，所以微生态制剂可发挥巨大的作用，许多研究表明，微生态制剂联合常规治疗HP感染可获得更高的根除率。益生菌治疗耐药HP感染胃炎患者可提高HP根除率，减轻临床症状，不良反应及复发率降低。可选用的益生菌为布拉氏酵母菌，复方嗜酸杆菌，双歧三联活菌等。建议益生菌与抗菌药物的服用时间间隔2-3小时左右，此外，铋剂对益生菌有抑制作用，两者应在不同时间服用。

中成药：

中成药对提高HP的根治率，缓解消化不良症状及改善胃黏膜病变有积极作用，可结合相关循证医学证据，根据治疗目的辨证选用，有研究显示温胃舒胶囊、养胃舒胶囊、荆花胃康胶丸等同三联疗法组成的方案，根治率与铋剂四联相当。其他中成药如摩罗丹、胃复春片对化生性萎缩的胃黏膜病变有一定缓解作用，可酌情辨证选用。

逸仙药师提醒：在根治幽门螺杆菌的过程中，除了必要的药物治疗，也应注意饮食的习惯。服药期间一定要遵照医嘱按时按量服用，并且要定期复查。为避免漏服，建议把一天要吃的药分别装好，拿张小贴纸，根据药名、参照表格上相应药物的用法用量，写在小纸条里并贴在密封性良好的盒子上面。某逸仙药师用的是这种盒子，此处仅供参考.

参考文献

1.中国中医药研究促进会消化整合医学分会.成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（2020，北京）