浙江
刘信全 四川资阳市人民医院麻醉科主任
麻醉专业在国家卫健委等级医院评审标准中历来占据非常重要位置。麻醉科被等级医院评审文件定义为体现医院综合能力的重要临床专科。2021年10月9日国家卫生健康委办公厅发布了国家卫生健康委办公厅关于印发《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》的通知（国卫办医发﹝2021﹞19号），重大调整了执行近10年之久的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号），首次将国家卫生计生委办公厅2015年3月31日制定执行了5年多的《麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）》17项中的13项纳入等级医院评审标准，在评审前完成数据采集、上传和专家评审，现场检查时进行核查，要求数据真实可信，分子分母可以溯源。现场检查麻醉部分进行了简化，压缩了条款和分值，麻醉医师资格分级授权管理制度与规范、定期能力评价与再授权的机制，变更麻醉方案管理、麻醉效果评定的规范与流程等彻底弃用。麻醉人员配置＋麻醉前评估＋知情沟通＋麻醉并发症管理＋术后镇痛＋复苏室管理是明确条款。
国家卫生健康委办公厅2022年5月11日更新了麻醉专业质控指标，发布麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）共26项，取代2015版17项质控指标。时隔2年，2022年12月6日国家卫生健康委再次重磅发布《三级医院评审标准(2022年版)》、《三级医院评审标准（2022年版）实施细则》，对麻醉部分进行了再次调整。2015年 版麻醉质控指标中纳入评审的13项质控指标彻底弃用，全面启用新版26项质控指标做为等级医院评审的数据评审。
为持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，近日，国家卫生健康委组织制定了《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则。
随着囯家三级医院评审2022年版出台，其中麻醉出现重大变化。13项质控指标彻底弃用，全面启用新版26项指标。现场检查麻醉条款进一步简化，麻醉医师分级授权与再评价彻底弃用。麻醉效果评价、更改麻醉方式这二个彻底弃用。麻醉人员配置＋麻醉前评估＋知情沟通＋麻醉并发症管理＋术后镇痛＋复苏室管理是明确条款。
重点专业质量控制指标
数据来源：
（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）国家单病种质量监测平台
（4）各省级相关数据收集系统
十八项、麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕 161 号）
一、麻醉科医护比
二、麻醉医师人均年麻醉例次数
三、手术室外麻醉占比
四、择期手术麻醉前访视率
五、入室后手术麻醉取消率
六、麻醉开始后手术取消率
七、全身麻醉术中体温监测率
八、术中主动保温率
九、术中自体血输注率
十、手术麻醉期间低体温发生率
十一、术中牙齿损伤发生率
十二、麻醉期间严重反流误吸发生率
十三、计划外建立人工气道发生率
十四、术中心脏骤停率
十五、麻醉期间严重过敏反应发生率
十六、全身麻醉术中知晓发生率
十七、PACU入室低体温发生率
十八、麻醉后PACU转出延迟率
十九、非计划二次气管插管率
二十、非计划转入ICU率
二十一、术后镇痛满意率
二十二、区域阻滞麻醉后严重神经并发症发生率
二十三、全身麻醉气管插管拔管后声音嘶哑发生率
二十四、麻醉后新发昏迷发生率
二十五、麻醉后24小时内患者死亡率
二十六、阴道分娩椎管内麻醉使用率
具体细则详见如下：
手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。
麻醉科是体现医院综合能力的重要临床专科，医院应当按照相关文件要求合理配置人员。麻醉前评估和麻醉复苏管 理是保障麻醉安全、降低麻醉相关不良事件发生率的有效措 施。同时，制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行， 改善手术患者感受。
2.5.89.1 手术麻醉人员配置合理，符合相关规定。
2.5.89.2 实行患者麻醉前病情评估制度，所有患者在麻醉前完成病情评估、脏器功能评估和其他必要的评估。
2.5.89.3 预期术中（麻醉中）可能需要医患沟通的，术前应当告知患方，明确术中的授权委托人。
2.5.89.4 有麻醉后复苏室，人员、设备设施配置满足临床需求，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态。
2.5.89.5 建立麻醉并发症的预防措施，开展麻醉并发症监测、分析与反馈，并持续改进。
2.5.89.6 制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。
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各 级 医院麻醉科主任、副主任；三甲医院专业组组长（副高以上）
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