糖尿病足如何分级和管理？看IDF专家分享临床诊疗思路

*仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病足一直是社会负担及真正的公共卫生问题……

作者丨叮当猫

“糖尿病足”的概念于1956年最先提出，世界卫生组织将其定义为：发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受累，严重者可以发生局部或全足的坏疽，需要截肢。

在本次IDF 2022年会上，来自英国及加拿大的两位教授就“Management of Diabetic Foot”的讲题概述了糖尿病足管理治疗要点。

患病率与社会负担

流行病学调查显示，每年全球大约有 400 万患者发生糖尿病足溃疡。足溃疡是最为常见的糖尿病足的表现形式，也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。

糖尿病足溃疡患者生存率很低，3年以内的累积死亡率高28%，国外学者估计50%~70%的下肢截肢与糖尿病有关，全球每30秒就有一个糖尿病患者遭受截肢。

糖尿病足在许多国家已是截肢的首位原因。美国开展了一项大型研究，从全国住院患者抽样调查关于非创伤性下肢截肢 （NLEA） 手术的连续横断面数据以及全国健康访问调查中关于糖尿病患者和非糖尿病患者人群的估计数据，旨在了解从2000-2015年非创伤性下肢截肢的住院率最新趋势。

结果显示2000年，成人NLEA住院人数为129293例 （95% CI为122514-136074） ，2015年上升至153373例 （95% CI为149270-1574 75 ）。糖尿病相关截肢占所有成人住院NLEA的69%。在2000年 [5.38（95% CI 4.93-5.84）] 和2009年 [3.07（95% CI 2.79-3.34）] 之间，每1000名成年糖尿病患者的年龄调整NLEA率下降了43%，然后在2009年至2015年之间反弹了50% [4.62（95% CI 4.25-5.00）] 。

相比之下，每1000名无糖尿病成年人的年龄调整NLEA率下降了22%，从2000年的0.23/1000 （95% CI 0.22-0.25） 下降到2015年的0.18/1000 （95% CI 0.17-0.18） 。

2009年至2015年期间，糖尿病相关NLEA率的增加主要是由于轻微截肢率增加了62% [从2.03（95% CI 1.83-2.22）增加到3.29（95% CI 3.01-3.57）] 和较大NLEA率增加了29% [从1.04（95% CI 0.94 - 1.13）增加到1.34 （95% CI 1.22-1.45）] 。

总截肢率、大截肢率和小截肢率的增加在青年（18-44岁）和中年（45-64岁）成年人中最为明显，男性比女性更明显。

总体而言，这项对全国住院治疗和调查数据的调研表明，在过去十几年美国糖尿病患者截肢率的改善速度放缓并趋于平缓，但美国现在可能正在经历一个逆转的进展，特别是中青年患者的截肢率开始上升。

图1：每1000名糖尿病患者总NLEA、主要NLEA和次要NLEA的年龄调整比率

分级及临床治疗思路

发生溃疡的高度危险因素为：周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形 （如鹰爪足、夏科氏足） 、胼胝、失明或视力严重减退、合并肾脏病变特别是肾衰竭、独立生活的老年人，糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。

糖尿病足溃疡和坏疽的原因是多方面的，主要是神经病变、血管病变和感染。根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性。

根据病情的严重程度，可进行分级。正确的分类与分级有助于选择合适的治疗方法和判断糖尿病足的预后。

神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的痛觉不明显，足部动脉搏动良好。并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡 （主要发生于足底） 和神经性关节病 （夏科关节） 。

神经-缺血性溃疡：这些患者往往同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡或坏疽。

单纯的缺血所致的足溃疡：无神经病变，很少见。

经典的分级方法为Wagner分级法 （表1） 。其他较为通用的为美国 TEXAS大学糖尿病足分类方法 （表2） 和国际糖尿病足工作组提出的PEDIS 分类 （表3） 。

表1：糖尿病足的 Wagner 分级法

表2：TEXAS大学糖尿病足分类分级方法

表3：国际糖尿病足工作组提出的PEDIS 分类

临床治疗思路：

1.评估：全身情况，如代谢、营养、并发症、其他组织器官；局部情况：足病分类分期、足病发病三大因素即血管、感染、足部压力。

2.病情分类：必须截肢的转诊给骨科处理；难以保肢的需要多学科会诊，按照足溃疡的性质和严重程度及有无感染，确定患者的入住科室和治疗方案。可能保肢和可以保肢的，积极协调，按照病情轻重缓急，多学科合作，还要积极与患者及其家属沟通，取得他们的理解和配合，并尊重他们的意见。

3.基本处理：代谢控制、营养支持、并发症处理。局部处理：清创、改善血供、抗感染、减压、敷料选择及各种新技术的应用。

4.防治溃疡复发：重视其高危因素的定期随访和纠正，加强预防足溃疡的措施；教育患者及早发现并处理任何加重足溃疡发生发展的因素。

参考文献：

[1]Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA; IWGDF Editorial Board. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar;36 Suppl 1:e3266.

[2]Geiss LS, Li Y, Hora I, Albright A, Rolka D, Gregg EW. Resurgence of Diabetes-Related Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in the Young and Middle-Aged Adult U.S. Population. Diabetes Care. 2019 Jan;42(1):50-54.

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本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 责任编辑丨橘子

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