《医门推敲1》内科篇——温表凉里汤

全文皆选自张胜兵公开课——《医门推敲1》

　　羌活10克 白芷10克 细辛3克 生石膏15克 炙甘草6克

　　治肺胃有热复感外寒之外寒里热证见身微热而痛，欲饮冷水，或喘或气逆，舌苔薄微黄，脉浮紧或浮数。

　　羌活，解表寒而善祛上半身风湿，亦是上焦常用引经药，正所谓有疾在身，上羌活中柴胡下川断也，可见羌活之于上焦病证之重要也。白芷解表散寒，祛风止痛，细辛解表寒尚能温肺，其温肺之用刚好防大寒之品生石膏伤正之虞也，可谓一药多用，诚妙哉也。

　　生石膏，是单斜晶系矿物，是主要化学成分为硫酸钙 (CaSO4)的水合物，化学式为CaSO4•2H2O。其味辛、甘，性大寒。功效：解肌清热，除烦止渴、清热解毒、泻火。【别 名】细石、细理石(《别录》)、软石膏(《本草衍义补遗》)、寒水石(《纲目》)、白虎(《药品化义》) 【处方名】 生石膏、石膏、石羔、煅石膏、熟石膏 处方中写石羔、石膏均指生石膏，为原药去杂石和泥土，研细生用入药者。 煅石膏又称熟石膏。将石膏置瓦罐内，放入无烟炉火中煅至酥松，取出放凉，碾碎入药者。 【商品名】 石膏。以色白、块大、半透明、纵断面如丝者为佳。《纲目》：“其文理细密，故名细理石，其性大寒如水，故名寒水石，与凝水石同名异物。”“石膏有软硬二种：软石膏大块，生于石中作层，如压扁米糕形，每层厚数寸，有红白二色，红者不可服，白者洁净，细文短密如束针，正如凝成白蜡状，松软易碎，烧之即白烂如粉，其中明洁，色微带青。而文长细如白丝者，名理石也。与软石膏乃一物二种，碎之则形色如一，不可辨矣。硬石膏作块而生直理，起棱如马齿，坚白，击之则段段横解，光亮如云母。白石英，有墙壁，烧之亦易散，仍硬不作粉。其似硬石膏成块，击之块块方解，墙壁光明者，名方解石也。烧之则诧散亦不烂，与硬石膏乃一类二种，碎之则形色如一，不可辨矣。自陶弘景、苏恭、大明、雷敩、阎孝忠皆以硬者为石膏，软者为寒水石，至朱震亨始断然以软者为石膏，而后人遵用有验，千古之惑始明矣。盖昔人所谓寒水石者，即软石膏也；所谓硬石膏者，乃长石也。石膏、理石、长石、方解石四种，住气皆寒，俱能去大热结气，但石膏又能解肌发汗为异尔。理石即石膏之类，长石即方解之类，俱可代用，各从其类也。今人以石膏收豆腐，乃昔人所不知。”“按古方所用寒水石，是凝水石。唐、宋以来诸方所用寒水石，即今之石膏也。近人又以长石、方解石为寒水石，不可不辨之。”《医学衷中参西录》：“石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，放胆用之，直胜金丹。《神农本经》谓其微寒，则性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者多误认为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛(点豆腐者必煅用，取其能收敛也)，以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏偾事，流俗之见，不知其咎在煅不在石膏，转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人，而不煅者更可知矣。于是一倡百和，遂视用石膏为畏途，即有放胆用者，亦不过七、八钱而止。夫石膏之质最重，七、八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四、五两或七、八两，或单用或与他药同用，必煎汤三、四茶杯，分四、五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。如此多煎徐服者，欲以免病家之疑惧，且欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。《本经》谓石膏治金疮，是外用以止其血也。愚尝用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。盖多年壁上石灰善止金疮出血，石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。”可见，生石膏清实热之功可谓“国士无双”！自张仲景到张锡纯，生石膏清实热之泰斗地位无药可替也！恐其大寒伤胃，又佐以炙甘草调和之，全方有的放矢，简洁明了，对证用于临床，无不效验也。

　　或问曰：此方尤与张仲景《伤寒论》之麻黄杏仁甘草石膏汤相似，敢问有何区别耶？

　　答曰：古人云，失之毫厘谬以千里。此两方区别大矣，但看仲景方之组成：麻黄5克 杏仁9克 炙甘草6克 生石膏18克 此方乃治肺热壅盛之证。方中麻黄虽能发汗解表，祛风寒，然其用量之小之于生石膏，其辛温解表之力已然变成辛凉解表之用，其有限之温性不过是克制大量之生石膏之大寒也，此方之功效亦变为辛凉宣泄，清肺平喘也。反观温表凉里汤，解表散寒药有三味，且量大于石膏，其解表寒之力仍在，故此方乃解表寒清里热之妙方也，但凡外寒内热证，用此方临证加减，效必著也。

　　某年春，愚之挚友施忠亮医师给出一病案（施忠亮，湖北宜昌枝江人，与愚乃本科同窗，现供职于枝江中医院，其尤善针灸，小针刀，其针行天下，屡起沉疴，可堪针灸届一奇才也），某男，35岁，糖尿病入院，现病情稳定，正服中药调养之，前天偶感风寒，现周身酸痛，咳嗽气喘，然其糖尿病属中医消渴之中消，胃热炽盛，因其感冒，所服用之白虎汤已停两日，故现烦渴喜冷饮，予以解表驱寒之品其烦渴愈烈，故与愚讨论之，愚以为其乃外寒里热之证，白虎仍可用之，适当加以祛表散寒之品即可，故拟方温表凉里汤，一剂而愈，简直犹如探囊取物。此方起初虽为消渴之中消复感风寒而设，然观其组成，实乃能治肺胃有热复感外寒之外寒里热证见身微热而痛，欲饮冷水，或喘或气逆诸证，临床每用之，屡试不爽也。

如梦令——温表凉里汤

羌活白芷细辛，外寒身痛最亲。肺胃实热浸，清热石膏是金。放心放心，甘草益胃护津。