当糖尿病遇上胃轻瘫，用药注意这7点！

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有类降糖药最好不要用！

糖尿病胃轻瘫（DGP）是指糖尿病患者在无机械性梗阻的情况下出现的胃排空延缓综合征，表现为反复恶心、呕吐、餐后饱胀、早饱和腹胀，伴或不伴有腹痛，严重者可出现体重减轻。研究显示，40%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者饱受胃轻瘫的病痛折磨[1]。而胃轻瘫不仅仅影响了患者的生活质量，还会直接影响降糖药的吸收与疗效，从而影响血糖的控制。那治疗DGP能用什么药？该如何用？

一、降糖药物治疗

血糖控制是治疗DGP关键环节。2型糖尿病的患者的DGP症状评分与糖化血红蛋白 （HbA1c） 的水平明显相关， 在HbA1c>9%亚组和HbA1c<7%亚组中，DGP患病率分别是20.69%和5.26%。因此，长期有效控制血糖有助于减轻胃轻瘫的症状，延缓病情进展。但DGP患者应避免使用胰高糖素样肽-1（GLP-1）类似物或激动剂，因为这类降糖药物有延缓胃排空的作用[2]。

二、促动力药物治疗

1

多巴胺受体拮抗剂

1.甲氧氯普胺：是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的唯一治疗胃轻瘫的促动力剂[3]。具有较强的中枢镇吐作用，可抑制胃底平滑肌松弛，增强胃窦收缩，加速胃排空。用法是从低剂量（5mg/次）开始，逐渐增加剂量，至最小有效剂量，每日总量不超过40mg；疗程<12 周。

需注意，甲氧氯普胺椎体外系的不良反应的发生呈剂量/时间效应，故FDA将其使用限制在12周内。在患者剧烈呕吐发作时可以静脉注射给药 （供静脉给药剂型） 。2020年FDA批准了首个甲氧氯普胺鼻喷剂的申请。

其鼻喷剂可以被全身吸收，而不依赖于胃肠道，因此即使在呕吐发作期间也能够确保甲氧氯普胺的利用率，从而有可能避免住院治疗。甲氧氯普胺鼻腔喷雾剂与口服给药的疗效相似，不良反应较少。与安慰剂相比，鼻喷剂可改善女性DGP患者的症状，但对男性患者无效。

2.多潘立酮：是外周作用的多巴胺受体拮抗剂，该药不通过血脑屏障，故无椎体外系不良反应[4]。多潘立酮治疗胃轻瘫可加速胃排空速率，改善早饱、恶心、呕吐和餐后饱胀症状，减少患者住院治疗次数，提高生命质量。常规剂量使用多潘立酮相对安全 （国内说明书推荐剂量很少>40mg/d） 。

3.伊托必利：是具有阻断D2受体活性和抑制乙酰胆碱酯酶活性双重作用的第三代促胃肠动力药，通过拮抗D2受体，增加乙酰胆碱的释放，同时还能够抑制胆碱酯酶的活性，进而抑制乙酰胆碱的水解，促进释放的乙酰胆碱聚集，最终提升胃内乙酰胆碱的数量，调节患者胃肠道的协调性，有效地促进胃排空。

2

胃动素受体激动剂

1.红霉素：红霉素是大环内酯类抗生素，由于其分子糖苷链上的二甲胺基团和14元内酯环的空间结构与胃动素相似，因此具有胃动素受体激动剂的作用，可用于对其他促动力剂耐受的胃轻瘫患者，每次40～250mg，3次/d，餐前口服。对胃轻瘫症状急性加重、无法耐受经口进食的住院患者，可将静脉注射给药作为首选治疗方案，每次用量3mg/kg、1次/8h，注射时间应>45min，以减少对静脉的刺激作用。因胃动素受体下调而快速耐受，且呈剂量相关，因此每次使用红霉素的疗程应<4周。

另外，DGP患者通常伴有肠道菌群失调，肠杆菌会产生内毒素，使肠道对水、电解质、葡萄糖以及氨基酸的吸收受阻。红霉素可使肠杆菌受到抑制且对肠道益生菌无明显影响，使内毒素生成减少，从而减轻肠道运动负担[5]。

2.阿奇霉素：优点是不经过P450途径代谢，其半衰期较长 （35～48h） ，不良反应少。静脉给予剂量相近的红霉素和阿奇霉素，其对胃窦动力的刺激作用类似[6]。

3

5-HT4受体激动剂

代表药物是莫沙比利，它是选择性5-HT4受体激动剂，通过兴奋胃肠道肌间神经丛的5-HT4 受体，使其释放乙酰胆碱，从而促进上消化道运动，改善胃排空，减少餐后胃存留，且无锥体外系的不良反应。国内学者实验研究提示小鼠、大鼠、猪及人胰岛β细胞存在5-HT4受体，莫沙比利能够直接促进体外胰岛细胞分泌胰岛素增加，从而降低血糖[7，8]。

三、止吐药治疗

最常用药物有抗组胺药、5-HT3受体拮抗剂和吩噻嗪。DGP患者使用促动力剂后仍有恶心、呕吐，可经验性使用抗组胺药物治疗；若症状持续，可选择5-HT3受体拮抗剂。由于心脏和中枢方面的不良反应，吩噻嗪类药物仅限用于使用抗组胺药物和5-HT3拮抗剂后仍有症状的患者。

四、抗幽门螺旋杆菌（Hp）感染治疗

研究表明，糖尿病合并Hp感染患者具有较高的胃轻瘫的发生风险，Hp定植于胃黏膜表面与黏膜层，可减少胃窦部生长抑素，促使胆囊收缩素、血清胃泌素升高，对胃肠动力产生影响，并且可通过改变内源性一氧化氮水平，进而对胃肠功能产生影响。所以DGP患者在常规治疗的基础上增加克拉霉素、阿莫西林及兰索拉唑的根除Hp的方案有良好疗效[9]。

五、甲钴胺治疗

甲钴胺是一种内源性的维生素B12，可以转移入神经细胞内，促进核酸和蛋白质的生成，加快髓鞘的形成和轴突的再生，修复损伤的神经元，使自主神经功能得到改善[10-12]。

六、抗抑郁药物治疗

低剂量的三环类抗抑郁药可改善胃轻瘫患者顽固的恶心症状。但有些三环类药物有抗胆碱作用，延迟胃排空，应慎用。米氮平可同时作用于去甲肾上腺素和5-HT受体，在抗抑郁同时兼有改善睡眠、止吐和增加食欲的作用。对30例重度胃轻瘫患者给予米氮平15mg、1次/晚治疗，2周后恶心、呕吐和食欲不振均得到改善，4周时症状改善更明显，最常见的不良反应是困倦[13]。

七、联合用药治疗

多潘立酮和莫沙必利两药联用，不仅能减少DGP患者胃泌素和胃动素的分泌，还能促进DGP 患者的胃肠道运动[14-15]。2型糖尿病胃轻瘫患者经莫沙必利和多潘立酮联合用药治疗后，其血糖控制率、血清胃动素水平、生长抑素水平均明显高于多潘立酮单药治疗[16]。

红霉素与莫沙必利联合治疗DGP时，两者具有协同作用，可更显著地减轻患者的临床症状[17]。

甲氧氯普胺联合伊托必利治疗DGP时，不仅可以镇吐，还可以促进患者胃排空[18]。甲钴胺联合伊托必利治疗DGP可有效改善患者胃动力不足及相应临床症状[19]。α-硫辛酸联合伊托必利治疗DGP可以稳定患者的胃肠功能，增加治疗有效率，降低胃动素及胃泌素水平[20]。

α-硫辛酸可以提高糖尿病患者胰岛β细胞对胰岛素的敏感性，同时可以调整患者的血液循环，促进莫沙必利的吸收。两者联合用药可以增强疗效，促进胃轻瘫患者的医治效果[21]。

总 结

在DGP治疗中，控制血糖仍是治疗关键，促胃肠动力药物可作为首选治疗药物，其他治疗药物为DGP的治疗带来了更多选择。值得注意的是，在实际临床工作中，这类病人除了药物治疗之外，更多地需要在饮食上予以指导。

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参考文献：

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本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨药聊斋 本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 责任编辑丨曹前

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