齐鲁医院救治两例老年急性心肌梗塞合并巨大室间隔穿孔极高危患者

近日，齐鲁医院心脏监护病房（CCU）在张运院士、心内科主任张澄和卜培莉教授指导下，心内科杨建民副主任医师和心脏外科曹广庆副主任医师团队连续成功救治两例急性心肌梗塞合并巨大室间隔穿孔高死亡风险老年患者，目前两位患者均已康复出院。

心肌梗塞合并室间隔穿孔(Ventricular septal rupture, VSR)是急性心肌梗塞(Acute myocardial infarction, AMI)的严重并发症之一。AMI并发VSR的发生率约0.28%，50%病人于一周内死亡，两周内病死率可达85%。因此，对于心肌梗塞患者而言，一旦发生室间隔穿孔，病死率极高。外科手术治疗最佳的手术时机为心肌梗塞后3～4周，但仅有约20%的此类患者能够通过治疗度过急性期，有机会进行手术。

病例一，男，72岁，因“剑突下疼痛8天，加重伴胸痛、憋喘6天”入住齐鲁医院，诊断为急性下壁和右室心肌梗塞，高敏肌钙蛋白I: 680.4pg/ml，NT-proBNP:20794pg/ml，胸骨左缘2-4肋间闻及4/6级粗糙的全收缩期杂音，超声心动图提示左室下后壁中上段向右室膨出，室壁变薄，并破入右室，范围约29mm×26mm（图1）, 右室面可见较粗大的三尖瓣腱索阻挡，左室余室壁动度正常，右室壁动度弥漫性减低。左室射血分数(LVEF）: 0.48，右室面积变化分数（RVFAC）:0.20。入院当天，杨建民评估患者病情，考虑患者年龄大、大面积心肌梗塞并合并心功能不全，死亡风险极高，立即征求患者家属意见后，床旁植入主动脉内球囊反搏（IABP），在IABP保驾护航下，内科保守治疗期间克服了低血压、心力衰竭、肺部感染等多个难题，2周后转入心外科行冠脉搭桥及室间隔修补术，手术顺利，继续转入CCU病房治疗，该患者术后1周病情稳定出院。

图1 病例一术前室间隔穿孔的心脏彩色多普勒超声影像

病例二，男，70岁，因“胸痛26小时，PCI术后21小时”转入我院。患者入院26小时前因胸痛诊为急性前壁心肌梗塞溶栓后胸痛不缓解，21小时前行补救PCI术，造影提示:LAD近中段闭塞，D1 狭窄20-30%，LCX远段狭窄约30-40%， RCA未见明显狭窄，于LAD植入支架2枚，术后患者胸痛症状减轻，期间完善超声心动图检查提示室间隔穿孔，遂转入医院CCU病房。

入院后，床旁超声心动图检查提示，左室侧壁和室间隔近心尖段变薄，动度明显减低，心尖部略呈矛盾运动，范围18mm×45mm,室间隔近心尖部探及回声中断，约20mm（图2），LVEF 0.35。入院当天给予床旁植入主动脉内球囊反博，并积极进行内科药物治疗，有效保证了围术期血流动力学稳定，3周后该患者转入心外科行室间隔修补术和左室室壁瘤成形术，术后继续抗血小板、抗凝、降脂、改善心肌缺血、液体管理及改善心室重构治疗，术后转入CCU病房，术后2周病情好转出院。

图2 病例二术前室间隔穿孔的彩色多普勒超声影像

上述两例患者年龄大，心肌梗塞范围广，室间隔穿孔直径大，死亡风险极高。单纯内科药物保守治疗效果差，通常是在药物治疗和机械装置(如IABP)辅助下，3-4周后进行外科手术可提高救治成功率。规范的药物治疗联合积极的器械辅助治疗，维持稳定的血流动力学，是危重心肌梗塞合并室间隔穿孔患者围手术期治疗的关键。连续两例高龄、大面积心肌梗塞合并巨大室间隔穿孔的高死亡风险患者顺利度过围手术期，成功手术，康复出院，标志着医院心脏重症多学科联合救治急性心肌梗塞合并室间隔穿孔治疗水平又上了一个新台阶。

（通讯员 林宗伟）