又见耐药铜绿！是什么让重症CAP和支扩的治疗峰回路转？

*仅供医学专业人士阅读参考

铜绿耐药，一个令呼吸科医生头疼的问题！

由铜绿假单胞菌（PA）引起的重症社区获得性肺炎（CAP）较为少见，而在支气管扩张症（支扩）的各种病原体中，PA是最常见的致病菌之一。PA的耐药性以及抗PA感染治疗虽然已是老生常谈的话题，但临床的关注程度至今未褪半分。

为此，“‘妥’颖而出”肺部感染病例分享大会邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院施焕中教授担任大会主席，并由首都医科大学附属北京天坛医院黄倩教授、广州市第一人民医院盛小军教授分别带来一则合并PA感染的重症CAP，以及一则由亚胺培南西司他丁耐药PA导致的支扩继发感染病例，与广大同道再次线上聚首，论治PA。

图1 “‘妥’颖而出”肺部感染病例分享大会开场

是什么让一波三折的重症CAP峰回路转？

在大会上，黄倩教授带来一则一波三折的重症CAP病例，其临床结局令在场各位同道都颇为意外。

患者是一60岁老年男性，有7年类风湿关节炎以及10余年高血压病史，自诉血压控制良好。由于无明显诱因出现发热（体温最高40.4℃）且自服布洛芬后退热效果欠佳，到医院发热门诊就诊。

查胸部CT显示右肺上叶及中叶炎症、右侧胸腔积液，随即转至急诊，由于病灶面积较大，给予头孢唑肟＋左氧氟沙星进行抗感染治疗，同时给予茶碱、赖氨匹林进行平喘、退热等对症治疗，后患者喘憋加重，心电图提示快速心房纤颤，指末梢氧饱和度下降至90％以下。动脉血气+血液生化检查结果显示患者血氧饱和度低、电解质紊乱、呈现低钠低钾低氯血症伴肾功能异常，并且患者右肺上叶和中叶可见大片状高密度影。由此诊断该患者为CAP合并心功能不全、肝肾功能不全以及电解质紊乱，由此将患者收入重症监护病房（ICU）。

图2 患者入院前胸部CT断层影像

患者收入ICU后，持续给予呼吸机辅助通气，并根据患者咳铁锈色痰的症状以及患者影像学表现，考虑不除外耐药肺炎链球菌，给予亚胺培南西司他丁+万古霉素进行抗感染治疗，同时保持液体支持以及保肝、抑酸、营养支持等对症治疗。

患者入院后病情变化：

入院当天：患者当晚出现发热，经气管插管吸出大量铁锈色痰。复查血常规示中性粒细胞升高、血红蛋白偏低，白细胞明显下降。痰二代测序技术（NGS）回报嗜肺军团菌。据NGS结果停用万古霉素，并予阿奇霉素0.5g qd静点，同时给予对症升白细胞治疗。

入院4天：生化检查结果显示患者谷丙转氨酶（ALT）浓度增高至200U/L以上，谷草转氨酶（AST）浓度增高至400U/L以上，提示肝功能受损，遂停用阿奇霉素，换用亚胺培南西司他丁+左氧氟沙星抗感染治疗。

入院第5天：复查床旁胸片，肺内病变未见进展，继续使用亚胺培南西司他丁＋左氧氟沙星抗感染治疗。

入院第11天：右肺见斑片状及大片状高密度影，密度较前增高、范围变大，体温仍较高，但ALT、AST下降，肝功能恢复正常。由于抗感染治疗效果欠佳，遂停用亚胺培南西司他丁，予万古霉素＋左氧氟沙星以覆盖军团菌，同时需覆盖耐药肺炎链球菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。考虑感染加重，同时使用静注人免疫球蛋白2.5g，持续3天。

图3 患者入院第11天床旁胸片

入院第13天：患者出现广泛范围皮疹，考虑与喹诺酮类药物相关，遂停用左氧氟沙星，调整为阿奇霉素+米诺环素+万古霉素。同时维持对症支持治疗并寻找致病原（家属拒绝进行NGS）。

入院第20天：患者呼吸衰竭好转，病情平稳，评估病情后予以撤呼吸机。

入院第22天：体温又出现升高趋势，次日出现高热、寒战，复查C反应蛋白（CRP）、白细胞、中性粒细胞比例均较前明显升高。分析日前针对军团菌抗感染治疗有效，但此次感染加重与军团菌关系不大，考虑合并其他革兰阴性杆菌的可能，遂停用米诺环素，加用哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。

入院第25天：患者体温峰值下降，白细胞下降。复查胸CT，右肺上叶及中叶炎症，较前密度增高，部分较前吸收，部分较前新增；左肺散在炎性改变，较前新增；左肺小结节：倾向炎性，建议随诊复查；右侧胸腔积液，较前增多；右下肺局部含气不良。深部痰液送检后回报铜绿假单胞菌。尽管极力劝阻，但在患者家属强烈要求之下，给予西他沙星（口服）带药出院，2个月后复诊，无咳嗽咳痰、无发热、无喘憋，复查CT较前明显吸收。

图4 患者门诊复查胸部CT断层影像

黄倩教授认为这一完美结局是“意料之外”，并且对于口服西他沙星抗PA感染的效果感到非常惊喜，同时对于这意想不到的结局也抛出了“谁治好了患者？”的困惑。施焕中教授对该病例的感受如出一辙：“可惜由于患者家属的配合度较低，自始至终无法获得患者支气管灌洗液等下呼吸道标本，从而未能对病原菌有很好的把握。”

支扩合并耐药PA感染，和老对手的三轮“较量”

盛小军教授通过一则重症支扩合并耐药PA感染的诊疗案例，将大会的关注点再次聚焦到耐药PA抗感染治疗上。

患者为一85岁女性，患“阿尔茨海默病”多年，有吞咽功能障碍，长期留置胃管。既往多次因肺部感染入院，平日咳嗽反射弱。因咳嗽、咳黄痰3天就诊，查胸部CT见双肺多发病变，右侧少许胸腔积液。入院查体双肺呼吸音粗糙，双肺闻及散在干湿啰音，其余未见异常。

综合患者临床表现、既往史、血常规及胸部CT等检查结果，入院诊断为支扩合并感染。根据2020版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》及国内支扩病原菌分布现状，入院后给与其头孢哌酮他唑巴坦钠覆盖PA感染。

图5 2020版《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》更新内容

使用头孢哌酮他唑巴坦钠抗感染后患者咳嗽、咳黄痰仍多，且随后出现发热，体温高达38.4℃。复查胸部CT见双肺渗出、实变较前增多，纤支镜见气管内较多黄粘痰，双侧支气管及其分支少痰。考虑院内耐药菌感染导致病情进展不明显，由此抗菌药调整为亚胺培南西司他丁钠，旨在覆盖产β-内酰胺酶PA。

但患者体温无明显下降，痰培养结果回报示亚胺培南西司他丁耐药PA，于是开始予口服西他沙星，次日患者体温恢复正常。因特殊原因，西他沙星用药中断两天，热峰仍未超过38℃。患者出院后，嘱咐每日坚持使用西他沙星（100mg，bid）治疗，其后回访患者及家属，反映无再发热。

在该则病例中，患者支扩严重程度指数（BSI）=20分，评级为重度支扩。支扩作为一种慢性呼吸道疾病，其特征是咳嗽咳痰及支气管感染等临床症状，并且在影像学上具有支气管的异常和永久性扩张。轻度支扩急性加重期的主要致病菌为副流感嗜血杆菌，而中度和重度者致病菌则为PA。

图6 我国支扩PA分布现状

中国细菌耐药监测（CARST）研究最新数据显示：新型喹诺酮西他沙星对PA敏感性（86.8%）优于左氧氟沙星、环丙沙星等传统抗PA喹诺酮，尤其在亚胺培南耐药PA中，敏感率可达70.5%。

盛小军教授根据指南所实施的治疗方案以及最后患者获得的圆满临床结局，也证实了西他沙星的抗感染效果。最后，盛小军教授谈道：“无论是普通的PA还是耐药PA，西他沙星都可作为抗感染治疗的方案，从这个病例我们也都看到了其疗效。”

小结

1.NGS较传统实验室病原检测可更为快速、高效地实现重症CAP病原学诊断，指导临床早期合理用药。

2.支扩患者PA分离率超过30%，且随着支扩的严重程度，PA分离率升高。

3.近年来，随着抗菌药广泛使用，产β-内酰胺酶及耐亚胺培南PA逐渐增多，造成患者住院时间延长甚至病情加重。

4.西他沙星等具有抗假单胞菌活性的新型抗菌药物可作为治疗PA感染的优选。

参考文献：

[1]高永华，等．中华结核和呼吸杂志2019;42(4):254-261.

[2]李耘,郑波,吕媛,等. 中国细菌耐药监测(CARST)研究2019-2020革兰氏阴性菌监测报告[J]. 中国临床药理学杂志,2022,38(5):432-452.

[3]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中华结核和呼吸杂志,2021,44(4)311-321.

本文来源：抗感染之港

责任编辑：CiCi

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