【医保指南】成都市城镇职工长期护理保险政策要点暨办理指南

一、城镇职工长期护理保险的参保缴费

（一）参加城镇职工长期护理保险的人群包括哪些？

答：城镇职工长期护理保险的参保人群为：本市行政区域内企业、民办非企业、国家机关、事业单位等城镇职工基本医疗保险单位参保人员；个体工商户、自由职业者、灵活就业人员等城镇职工基本医疗保险个体参保人员。

按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员自愿参加城镇职工长期护理保险。

注意：已经按照国家工伤保险等政策享受生活护理费的人员不再参加长期护理保险。

（二）长期护理保险的缴费方式是？

答：以统账结合方式参加本市城镇职工基本医疗保险的参保人员参加长期护理保险，通过划转医保个人账户和统筹基金等方式筹资。具体标准为：

1.个人账户划转标准

40岁（含）以下未退休人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.1％的费率从个人账户划入长期护理保险基金；40岁以上未退休人员，以及达到法定退休年龄但需继续缴纳城镇职工基本医疗保险费的参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2％的费率从个人账户划入长期护理保险基金；退休人员以城镇职工基本医疗保险个人账户划入基数为基数，按每人每月0.3％的费率从个人账户中划入长期护理保险基金。

2.统筹基金划转标准

单位参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2％的费率从单位为其缴纳的基本医疗保险费中划入长期护理保险基金。

个体参保人员，以城镇职工基本医疗保险缴费基数为基数，按每人每月0.2％的费率从其缴纳的基本医疗保险费中划转。

本市行政区域内按照住院统筹等方式参加城镇职工基本医疗保险、无个人账户的参保人员可自愿参加长期护理保险，通过划转医保统筹基金和个人缴费筹资。

二、申请城镇职工长期护理保险待遇的缴费年限

（一）参保人员申请长期护理保险待遇时应满足的缴费年限是？

答：参保人员申请长期护理保险待遇时，应已连续参加我市长期护理保险2年，并处于我市基本医疗保险待遇享受期内，享受长期护理保险待遇期间应持续缴费参加长期护理保险。

城镇职工基本医疗保险参保人员欠缴长期护理保险费，中断缴纳长期护理保险费4个月（含）以内补足缴费的，可连续计算缴费年限；中断缴费4个月以上的，连续缴费年限重新计算。

三、城镇职工长期护理保险失能评估

（一）哪些参保人员可以申请进行长期护理保险失能评估？

答：已连续参加我市长期护理保险2年，并处于我市基本医疗保险待遇享受期内，且因年老、疾病、伤残等原因导致失能，丧失生活自理能力持续6个月（含）以上的参保人员，可以申请长期护理保险失能等级评估。不含已按照工伤保险政策享受生活护理费的人员。

（二）如何申请长期护理保险失能等级评估？

答：目前，提供“线上+线下”两种申请方式。

申请方式一，向居住地所在区（市）县医保经办机构长期护理保险受理窗口线下书面提出申请。

申请方式二，通过手机APP线上提出申请。通过成都市长期护理保险信息管理系统平台“蓉城长护-APP”在线申请。

（三）申请长期护理保险失能评估需要提交哪些资料？

答：1. 参保人有效身份证（或户口簿）原件和复印件、社保卡原件和复印件、近期正面免冠照片；

2.有效的病情诊断证明、相关医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料的原件或复印件；

3.其他相关材料。

（四）长期护理保险失能评估的流程是？

答：1. 参保人员提交失能评估申请后，由区（市）县医保经办机构工作人员对失能评估资料进行初步审核。

2.初步审核过程中，区（市）县医保经办机构如果对提交的资料有疑问，区（市）县医保经办机构将通过实地走访等方式，对失能人员开展前置调查，了解失能人员具体状况。

3.经审核或前置调查通过后，区（市）县医保经办机构将组织专业评估人员上门采集评估信息。

4.评估信息上传信息系统后，由失能评估信息系统自动生成评估结果，对达到评估结论为重度失能三级、二级、一级，以及中度失能三级、二级的参保人员，由区（市）县医保经办机构在失能人员居住地进行评估结果公示，并负责在公示期结束后将评估结论送达参保人员。

（五）长期护理保险失能评估的等级有？

答：根据丧失生活自理能力程度将失能评估等级分为重度失能、中度失能、轻度失能和完好4个等级。其中重度失能分为重度失能三级、重度失能二级与重度失能一级3个等级，中度失能分为中度失能三级、中度失能二级与中度失能一级3个等级。

（六）对评估结论有异议的处理方式是？

答：1.经公示对评估结果有举报的，举报人应在公示期内向公示的区（市）县医保经办机构实名反映。区（市）县医保经办机构经审核确认后受理，并在公示期满后5个工作日内组织复评，参保人应当按照要求配合做好复评工作，复评结论为最终结论，不再进行公示。

2.参保人员或代理人对评估结论有异议的，在评估结论送达5个工作日内可以向居住地所在区（市）县医保经办机构提出复评申请。区（市）县医保经办机构应当在受理复评申请5个工作日内组织复评，区（市）县医保经办机构从评估专家库中抽取评估专家，并指派工作人员，组成评估专家组对参保人员进行复评，复评结论为最终结论，不再进行公示。

四、长期护理保险护理方式

（一）长期护理保险护理服务提供方式有？

答：参保人员经失能评估符合长期护理保险待遇享受条件的，可根据其失能状况和护理需求，自愿选择以下服务方式：

1.机构护理：参保人员入住定点护理机构，由定点护理机构提供基础护理服务、专业护理服务。

2.居家护理：参保人员选择居家护理，可由居家护理服务人员提供基础护理服务，由上门类定点护理机构提供居家上门专业护理服务。

（二）重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级的失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级变更如何处理？

答：重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级的失能人员的服务项目、服务提供方式或失能等级有调整，可提交变更申请，经审核后，从次月起按变更后的服务项目、服务提供方式或失能等级享受长期护理保险待遇。

五、长期护理保险的待遇支付

（一）长期护理保险支付范围是？

答：用于支付重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级的失能人员产生的与基本生活照料服务相关的基础护理、专业护理等费用。

已由工伤保险等社会保险基金支付、依法应由第三方承担的护理费用，或者按照其他政策已享受补贴的护理费用，长期护理保险基金不予支付。

（二）长期护理保险支付对象是？

答：重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级的失能人员（或其代理人）选择定点服务机构提供机构服务、专业护理服务的，长期护理保险基金支付对象为所选择的定点服务机构；选择居家护理服务人员提供居家基础护理服务的，长期护理保险基金支付对象为参保人员所选择的居家护理服务人员。

（三）长期护理保险的待遇起付时间是？

答：经失能评估符合长期护理保险待遇支付条件的重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级失能人员，选择机构护理的，从评估结论下达当月起享受长期护理保险待遇；选择居家护理的，从评估结论下达当月起享受基础护理服务待遇，从评估结论下达次月起享受专业护理服务。

（四）选择入住定点护理机构待遇标准是？

答：参保人员选择入住我市定点护理机构的，长期护理保险基金待遇支付标准为：中度失能二级660元/月/人，中度失能三级1118元/月/人，重度失能一级1577元/月/人，重度失能二级2237元/月/人，重度失能三级2796元/月/人。

（五）选择居家护理服务待遇标准是？

答：1.基础护理服务。参保人员选择居家护理的，可由其指定的亲属、家人等居家护理服务人员提供基础护理服务，具体待遇标准为：中度失能二级288元/月/人，中度失能三级574元/月/人，重度失能一级862元/月/人，重度失能二级1150元/月/人，重度失能三级1437元/月/人。

参保人员指定的居家护理服务人员通过规范化培训的（免费），其基础护理服务待遇为：中度失能二级360元/月/人，中度失能三级718元/月/人，重度失能一级1077元/月/人，重度失能二级1437元/月/人，重度失能三级1796元/月/人。评估结论下达次月起3个月内培训通过的，其基础待遇按照培训通过的待遇标准补发差额部分。

2.专业护理服务。参保人员选择居家护理的，在享受基础护理服务基础上，可自愿选择由居家上门类定点护理机构提供专业护理服务。具体待遇标准为：中度失能二级不超过3次/月/人，中度失能三级不超过4次/月/人，重度失能一级不超过5次/月/人，重度失能二级不超过8次/月/人，重度失能三级不超过10次/月/人。居家上门类定点护理机构提供的专业护理服务，实行按次计费，每次服务时长不得少于1小时，计费标准为100元/次。

居家上门类定点护理机构、定点培训机构提供的居家护理服务人员规范化培训服务，纳入居家上门服务项目范围，实行按次计费，每次服务时长不少于1小时，计费标准为：中心城区（东部新区除外）120元/次，近郊区（市）县（含东部新区）150元/次。

（六）哪些情况下终（中）止长期护理保险待遇支付？

答：重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级失能人员因康复、欠费等原因丧失长期护理保险待遇享受资格的，或重度失能三级、二级、一级和中度失能三级、二级失能人员死亡的，定点护理服务机构或区（市）县医保经办机构将办理终（中）止护理待遇。