广东保险业织密医疗“保障网”

在“大爱无疆”定点的国药控股广州有限公司珠海大药房，参保人买药时无需垫付药费，可享受“一站式”结算报销。南方日报记者石磊摄

编者按

人民的美好生活离不开保险的保障。国家“十四五”规划纲要明确指出，加快健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。这是不断改善人民生活、增进人民福祉的有效路径，也是保险行业高质量发展、发挥社会“稳定器”功能的行动指南。

近年来，为响应粤港澳大湾区建设“宜居宜业宜游的优质生活圈”的目标，广东保险业不断完善多层次保障体系，优化和加大社会民生领域保险产品的供给，让在广东生活、工作的居民获得感、幸福感、安全感不断提升。为全景式呈现广东保险行业守护人民美好生活的创新和成效，南方日报、南方+客户端即日起推出“保人间烟火护美好生活”广东保险业特别报道，敬请垂注。

“真的感觉天塌了！”因为缺血性心肌病要做较为复杂的心脏手术，家住珠海市金湾区的戴扬（化名）面临着巨大的财务困境，住院治疗期间，他的总医疗费用就达到了117.3万元。

所幸，有一张编织紧密的保险“大网”牢牢托住了他。在最后出院的账单上，基本医保报销了27.6万元，大病保险报销了21.6万元，珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”赔付了59.1万元。“算下来，我自己掏了不到9万元，保险报了92%，这真是帮了大忙。”戴扬庆幸道。

“病有所医”是老百姓的朴素心愿。在广东，人身险业务牢牢树立以人为本的理念，不断创新，在大病保险、城市定制型商业补充医疗保险领域形成“广东经验”，在商业医疗保险领域打造“湾区特色”，用心织密织牢“基本医保+大病保险+补充医疗保障”的多层次医疗保障网，为南粤百姓的健康保驾护航。

首创大病保险

7508万城乡居民广受益

在各类保险的帮助下，在广东，像戴扬一样的受益者还有许多。

63岁的湛江退休市民罗阿姨因突发心脏病需住院治疗，今年一共花费了36.8万余元的医疗费用。但在最后的账单上，基本医保报销了近7.5万元，大病保险报销了11万元，而她购买的湛江市民保和相关补充医疗保险共报销了近8万元。“没想到除了医保之外，还有这么多保险可以帮到我们。”

事实上，像罗阿姨一样的湛江人是最早享受到大病保险保障的广东居民。2009年，以“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”为鲜明特点的医保“湛江模式”大病保险模式诞生，迅速轰动国内保险界，为商业保险公司进入社保领域提供了参考。

只要参与医保，不用多花钱，就多了一份保障。作为基本医保的重要延伸，大病保险从医保基金划拨资金购买，参保人无需另行缴费，可在参保人患大病时，经基本医保报销后需个人负担的高额医疗费用给予“二次报销”，倾斜更多的理赔资源。

事实上，大病保险并非报销重大疾病，无论病种，只要自费金额超过设定的“起付线”就能理赔。由于广东各地市经济发展水平不同，根据当地基本收支情况制定的筹资和“起付线”待遇标准也不一样。广东的大病保险实行市级统筹，因地制宜，一城一策。

广州市医疗保障局相关负责人介绍了广州的现行标准，参保人员在住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中的个人自付医疗费用在1.8万元至3.6万元之间部分，由大病保险支付60%；3.6万元至统筹基金最高支付限额以下部分，由大病保险支付75%；最高支付限额以上部分，由大病保险支付90%。而在梅州市、茂名市，城乡居民大病保险起付线均低于万元，分别为7000元、9500元。

“大病保险有效减轻了参保人的高额医疗费用负担。”广东外语外贸大学金融学院院长展凯充分认可大病保险为大病患者起到的“双保险”效果，这也是该模式能从湛江起步并风靡全国的重要原因。

通过经办大病保险，引入商业保险参与基本医疗费用审核、医保费用检查等服务，让基本医疗保障体系的服务质效显著提升。根据广东银保监局提供的数据，截至6月末，广东大病保险已覆盖全省7508万城乡居民，实际报销比例提升14.5个百分点，单人最高报销金额达49.4万元，有效提升了医疗保障待遇水平。

“惠民保”等遍地开花

提升人均健康保障超过百万元

“病情越来越重，不能走路，连呼吸都困难”，回忆起儿子一年前的情形，王文妮忍不住抹眼泪。由于患有遗传性罕见病——戈谢病，梁智超卧病在床多年，虽然知道有一种特效药“思而赞”（注射用伊米苷酶），但它未纳入基本医保，一年超200万元的药费让他们“不敢想”。

转机发生在2021年，惠州推出城市定制型商业补充医疗保险“惠医保”，不仅允许带病投保，还增加了罕见病的附加赔付条款，王文妮激动不已，“终于等到能用上药的这一天”。从2021年到2022年7月，治疗累计花费约194万元，“惠医保”报销了139.5万元，医疗救助报销了40.7万元，自费约13.3万元。经过积极治疗，梁智超不仅过上了正常人的生活，还准备找份自己喜爱的设计工作，一家人对未来充满了希望。

像梁智超一样在过去的两年间改变命运的患者还有很多。作为补充基本医保的商业保险，它不仅能报销医保目录外的费用，其不限年龄、不限户籍、不限疾病的宽松投保条件，也让越来越多的广东市民，尤其是老年人群、患病人群感受到保险的温度。

该创新险种也发端于广东，2015年，深圳推出重特大疾病补充医疗保险，被普遍视作全国首个“惠民保”项目，此后，“佛医保”“大爱无疆”“穗岁康”“惠医保”……这些老百姓耳熟能详的城市定制型商业补充医疗保险在广东遍地开花，进一步织牢织密了与基本医保、大病保险紧密衔接的医疗保障网。

引导保险参与多层次医疗保障体系建设，广东不断创新，输出经验。“如基本医疗与其它层次的医疗保障实现‘一站式’理赔结算，让参保人零垫付、零跑腿，”北京大学经济学院副院长锁凌燕指出广东的亮点。通过打通社会医疗保险、商业保险公司及医疗卫生系统之间的数据壁垒，目前，已有8个地市实现医保商保理赔“一站式”结算，出院即完成理赔。此外，佛山“佛医保”首创性地将医保目录外住院个人自费部分纳入保障，并在全国内率先建立了保障待遇动态调整机制。

“广东各级政府利用市场机制的意识非常敏锐，例如允许利用医保个账购买，不光允许自己购买，还允许帮家人买，政策支持力度非常大。”清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心研究负责人朱俊生指出，广东从筹资端“开源”提升参保率，对实现高质量发展十分重要。以“穗岁康”为例，其缴费方式即包括医保个账划扣等多种渠道，参保人可按规定使用个账资金缴纳本人及其直系亲属的保费，强化统筹共济功能。

星星之火，汇聚成光。根据广东银保监局数据，目前，城市定制医疗险全面覆盖辖内20个地市1784万人，广泛覆盖老年人、有既往病史人群以及新市民群体，人均健康保障提升超过百万元。

湾区特色保险大放异彩

提供专属保障超992亿元

作为助力多层次医疗保障体系的重要一环，广东各类商业保险近年来也在持续深化产品供给侧改革，打造大湾区特色，通过多种个性化方案满足人民群众更高层次医疗保障需求。

“在大湾区内地城市工作、生活，也能够享受到跨境保险，让我们感觉融合更进一步了！”2020年11月，首单粤港澳大湾区专属重疾险在横琴人寿签约落地。尝到“头啖汤”的投保人香港居民张炀说，他长期在珠海生活，通过一张保单就可以实现跨境保障对他而言十分便利。

“广东保险业依托粤港澳大湾区政策优势，创新发展了跨境医疗保险和大湾区专属重疾险，这在全国既是首创，也是全国唯一。”广东银保监局党委委员、二级巡视员刘云海告诉记者，广东积极推动人身保险业落实湾区改革创新政策，并以湾区特色产品创新探索服务健康广东的新路径。

打通三地医疗资源，粤港澳大湾区跨境医疗保险是创新的热门险种。“保障覆盖范围覆盖所有大湾区常住居民，被保险人不仅可以选择内地公立医院，还可选择到港澳地区指定的医疗机构接受治疗。”中国人寿公司广东省分公司总经理刘月进。

政策激励充分释放市场主体活力，各家险企纷纷在大湾区保险市场研究和服务领域积极创新、大放异彩。除保险保障外，部分险企还推出了健康管理服务，“未雨绸缪”让疾病得以早期发现、早期干预、早期治疗。

中信保诚人寿提供的“大病管家（湾区版）”健康管理服务就帮助45岁的大湾区居民李先生筛查出肠道早期病变，最终被确诊为管状腺瘤。通过微创手术切除后，取得了不错的康复效果。“要不是早期筛查，病情耽搁了麻烦就大了。”李先生说。

根据广东银保监局提供的数据，截至目前，辖区已有17家公司23款湾区专属重疾险及5家公司6款跨境医疗险上市，累计为11.09万人次提供湾区专属健康保险保障992.54亿元。

中山大学岭南学院教授彭浩然指出，从目前已经上市的跨境医疗险和湾区专属重疾险来看，部分产品万元保额费率接近香港保险市场的主流产品，与港澳产品规则衔接，具有保额高和保障范围广的特点。

“这类具有大湾区特色的保险提供了更多维的保障和更丰富的可供选择的产品，为中国保险业的发展提供了重要探索经验。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲认为。

以湾区特色为抓手，近年来，广东保险业健康保障产品供给能力大幅提升，提供的病种保障和健康管理服务日益丰富。根据广东银保监局提供的数据，广东健康险保费收入年均增长16%，且在保障和服务提升的同时保险费率水平有明显下降，万元保额费率五年来累计降幅达40%。

本文主笔：南方日报记者周美霖

策划：王溪勇谢美琴

统筹：张艳唐柳雯

采访团队：南方日报记者张艳

周美霖唐柳雯黎华联唐子湉

肖文舸唐亚冰钱明雅尚黎阳石磊罗一飞见习记者张令

发自广州珠海惠州佛山

■数读

●截至6月末，广东大病保险已覆盖全省7508万城乡居民，实际报销比例提升14.5个百分点，单人最高报销金额达49.4万元。

●城市定制医疗险全面覆盖辖内20个地市1784万人，人均健康保障提升超过百万元，其中12个地市可使用医保个人账户资金投保，8个地市实现医保商保理赔“一站式”结算。