减少术后肺部并发症，输注利多卡因“有用”吗？

术后肺部并发症（PPCs）是患者在接受手术治疗后出现的呼吸系统相关的合并症，如术后感染（支气管炎和肺炎）、肺不张、肺水肿、机械通气时间延长、呼吸功能不全等。PPCs是全身麻醉下手术患者发病率和死亡率的主要原因之一，尤其是在术后第一周内。大手术中PPCs的发生率为11%~59%，具体取决于对于PPCs的定义的差异和手术类型。发生PPCs的原因很复杂，潜在的机制尚不清楚，这可能包括患者术前的健康状况以及麻醉和手术创伤的影响。

利多卡因是一种酰胺类局部麻醉剂和膜稳定剂，广泛用于局部神经阻滞和抗心律失常。最近，大量研究发现利多卡因也具有抗炎作用。静脉注射利多卡因可通过抑制炎症级联反应，从而减轻内毒素、高氧和缺血/再灌注损伤引起的肺损伤。几项临床研究表明，围手术期给予利多卡因与减少手术诱导的促炎细胞因子释放和降低C反应蛋白水平显著相关。此外，静脉滴注利多卡因还可以起到镇痛作用，减轻术后疼痛，进一步减少阿片类药物的消耗。

2022年中旬，一篇刊登在Drug Design，Development and Therapy上题为“Lung-Protective Effects of Lidocaine Infusion on Patients with Intermediate/ High Risk of Postoperative Pulmonary Complications：A Double-Blind Randomized Controlled Trial”的研究，考虑到利多卡因的非局部麻醉作用与PPCs的危险因素有关，但关于肺保护的研究还较少，通过随机对照实验来验证静脉输注利多卡因对腹部大手术PPCs的中/高风险患者的肺保护作用的假设。

在这项前瞻性、双盲、随机对照试验中，患者以1:1的比例随机分配到利多卡因组或对照组。在根据手术类型（腹腔镜手术或开腹手术）和手术部位（上腹部或下腹部）分层后，使用基于网络的计算机生成的区组随机化程序进行随机化。利多卡因组患者在麻醉诱导前接受1.5 mg/（kg·h）利多卡因静脉推注，然后术中以2.0 mg/（kg·h）连续输注直至手术结束。对照组患者在同一时间点接受0.9%生理盐水代替利多卡因。最初使用克拉拉细胞蛋白16（CC-16）蛋白作为本研究的主要结果，但考虑到CC-16蛋白浓度与肺损伤之间的关系仍有争议，而PPCs作为一项综合临床指标，可以直接、全面地反映患者术后肺功能，可以更好地反映术中静脉输注利多卡因的肺保护作用，因此，该研究将CC-16蛋白改为次要结局，并将主要结局改为PPCs的发生率，PPCs定义为术后7天内出现肺不张、呼吸道感染、胸腔积液、肺炎、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），当这些标准中的一个或多个在任何时候出现时，诊断为PPCs，而随访结束前出院且无任何PPCs的患者被视为术后7天内无PPCs。

本研究有35.9%（70/195）的患者持续PPCs。利多卡因组中的25例受试者（25/97；25.8%）和对照组中的45例受试者（45/98；45.9%）在术后前7天内或直到出院被评估为发生PPCs（相对风险：0.56，95%CI：0.38~0.84；绝对风险降低：-20.1%，P=0.003）。考虑到单次PPCs发作，两组中最常见的PPCs是肺不张。利多卡因组的肺不张发生率为11.3%（11/97），远低于对照组的29.6%（29/98）（相对风险：0.38，95%CI：0.20~0.72；绝对风险降低：-18.3%，P=0.002）。然而，两组之间任何其他PPCs事件的发生率相似。术后7天，利多卡因组的Kaplan-Meier累积生存率为71.2%，对照组为51.0%（风险比：0.40，95%CI：0.30-0.77，P=0.002）。

本研究显示利多卡因组无PPCs患者数量要多于对照组。

手术和麻醉会导致炎症反应。麻醉诱导后，两组白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素10（IL-10）、CC-16浓度均升高，并在手术结束时达到峰值。然而，在T2和T3时给予利多卡因有效抑制了IL-6浓度的增加。此外，与对照组相比，在T4时，利多卡因组的IL-6浓度下降更快。各组IL-10浓度在任何时间点均无明显差异。在T4时，利多卡因组的CC-16浓度低于对照。

在这项前瞻性、双盲、随机对照试验中发现，静脉输注利多卡因可显著降低腹部大手术患者PPCs的发生率，缩短住院时间，改善患者预后。可能的潜在机制可能包括抑制炎症反应、减少阿片类药物的消耗和促进胃肠道运动。该研究的PPCs总发病率似乎高于之前的研究（35.9%），这可能是因为纳入的患者处于PPCs的中高风险（ARISCAT≥26）。

有趣的是，虽然先前有研究发现静脉注射利多卡因可以改善接受胸腔镜手术的患者在手术过程中的呼吸力学，然而，在该研究中，静脉注射利多卡因并没有改善，这可能是由于不同类型的手术（腹部手术与胸部手术）。与腹腔镜手术相比，胸腔镜手术对呼吸力学的影响可能更大。此外，该研究根据手术类型对患者进行分层，并采用标准的肺保护通气策略。虽然利多卡因的抗炎作用对肺功能有益，但不足以影响术中呼吸力学。因此，呼吸力学的改善并不明显。

PPCs是一种复合结局指标，利多卡因组的肺不张率显著低于对照组，这主要是因为静脉注射利多卡因的作用（缓解疼痛、减少阿片类药物消耗、抗炎作用），可以促进患者深呼吸和咳嗽，这对减少术后肺不张具有重要意义。此外，之前的一项研究表明，使用鼻胃管的患者发生肺不张的风险更高。利多卡因组快速恢复胃肠功能使得鼻胃管能够较早拔除，这可能是术后肺不张发生率降低的另一个重要原因。利多卡因组其他PPCs（呼吸道感染、胸腔积液、肺炎、呼吸衰竭、ARDS）的发生率降低，但差异无统计学意义。这可能是由于试验的样本量不足。因为样本量计算是基于主要结果测量（PPCs的发生率）。

综合起来，静脉注射利多卡因通过抑制全身炎症反应、缓解疼痛、减少阿片类药物消耗、促进胃肠道恢复，降低腹部大手术中PPCs中/高风险患者的PPCs发生率。此外，静脉注射利多卡因还可以缓解早期疼痛水平（术后4 h），促进胃肠道恢复，提高恢复质量，缩短住院时间，这些发现可能为围手术期中/高风险PPCs患者的肺保护提供新的策略。

但是该研究仍存在一些局限性。首先，该研究没有测量利多卡因的血药浓度，这是因为我们使用的剂量与其他剂量相似。以前的研究发现，在1.5 mg/（kg·h）推注和1.0~2.0 mg/（kg·h）连续输注利多卡因后，利多卡因的平均血浆浓度为1.60~2.05 μg/ml，这远低于产生毒性反应的5.0 μg/ml浓度，因此被认为是安全的。其次，该研究在术后没有继续较长时间静脉注射利多卡因，这主要是出于对患者返回病房后安全的担忧。再次，该研究只招募了接受腹部大手术PPCs中/高风险患者，这导致本试验结果不能推广到更多的患者。最后，未观察到静脉注射利多卡因对患者的长期影响。因此，需要进一步多中心、大样本随机试验来研究输注利多卡因对手术患者的长期影响。

作者介绍

王凯

皖南医学院麻醉学硕士研究生在读

主要从事麻醉与应激临床和基础研究

编排：仇俊鑫

编校：刘家甫