病例分享 | 一例重度子痫前期患者的麻醉思考

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病例资料

患者女、33岁、身高 167cm、体重 100kg、BMI：35.9；

主诉：停经30周，血压升高1月；

现病史：患者于2021-03-22行胚胎移植，孕早期予肝素抗凝，达夫通、安琪坦保胎。停经18周胎动，孕期建卡产前检查，NT检查、唐氏筛查、OGTT均未见异常。1月前发现血压升高，于当地医院解痉、降压、促胎肺成熟、纠正低蛋白血症治疗，血压控制欠佳，最高达170/100mmHg。半月前开始伴视物模糊，无心慌胸闷，以“重度子痫前期”收治入院。

既往史：既往血压正常，2014年人工流产术，2021年行宫腔镜检查。

辅助检查：

1. 胸部彩超：双侧胸腔积液，左侧2.0cm，右侧2.6cm；

2. 腹水彩超：腹水深2.0cm；

3. 手术当天复查腹水彩超：积液声像4.8cm，较浅明显增加，胎儿舒张期血流部分消失；

实验室检查：

1. D-二聚体：4.91ug/ml，纤维蛋白降解产物：37.56mg/L；

2. 血小板：143×109/L，血红蛋白：144g/L，C反应蛋白略高；

3. ALT，AST均在正常值范围；

4. 超敏肌钙蛋白T：24.69ng/L→17.32ng/L；

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麻醉过程

术前情况：患者一般情况可，完全失明状态；胎位：横位；术前血压：170/100mmHg。

21:40：入手术室，连接心电监护，开放外周静脉，吸氧，桡动脉穿刺置管。血压：225/113mmHg、心率：98次/分、脉氧：96%。

22:23：蛛网膜下腔穿刺+硬膜外置管、麻醉平面：T6-S4、血压180/100mmHg。

22:50：剖出一男婴，Apgar评分1分钟3分，5分钟3分，体重1120g。

22:54：呋塞米10mg i.v.

23:10：患者诉恶心呕吐感，嘱患者头偏向一侧，予托烷司琼2mg i.v.

00:00：手术结束，拔除硬膜外导管。

00:20:患者血压166/98mmHg，患者未诉不适，送回病房。

入量：复方电解质500ml、钠钾镁钙葡萄糖500ml；

出量：尿量：600ml，出血：400ml；

患者在术后第2、3天均用拉贝洛尔100mg q8h，血压控制在140/80mmHg。术后第4天出院，出院时血压122/84mmHg，出院后一周视力恢复正常。

出院当天复查尿常规：尿蛋白+++，隐血+++，红细胞84.7个/UL↑。

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知识要点

一、妊娠期高血压疾病定义

①妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；尿蛋白（-）。

收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为重度妊娠期高血压。

②轻度子痫前期：妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，伴蛋白尿≥0.3g/24h。

③重度子痫前期：子痫前期伴以下任意一项即可定义为重度子痫前期：

1. 血压持续升高不可控制SBP≥160mmHg、DBP≥110mmHg；

2. 蛋白尿＞3g/24 h；

3. 血肌酐≥90μmol/L；

4. 少尿≤500 mL/24h或≤25 mL/h；

5. 血小板减少＜100×109/L；

6. 肝细胞坏死伴AST/ALT>2N；

7. 持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛；

8. 胸痛，呼吸困难，急性肺水肿；

9. 神经系统症状：严重头痛且治疗效果差，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进；

专家建议，超出上述参数阈值的这些指标恶化也是重度子痫前期的诊断标准。

以下应视为重度子痫前期的严重临床症状或生物学指标：

1. 高血压（SBP≥180mmHg，DBP≥120mmHg）；

2. 持续性或严重的上腹疼痛或右肋痛；

3. 严重头痛且治疗无效，持续的视觉听觉问题，深部腱反射亢进；

4. 呼吸困难，急性肺水肿；

5. HELLP综合征：（溶血、转氨酶升高及低血小板计数下降为特点）；

6. 急性肾衰竭；

HELLP综合征：

1. 微血管内溶血：LDH水平升高；外周血涂片见破碎红细胞，球形红细胞；胆红素≥20.5umol/L（1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降。LDH水平升高最为敏感；

2. 转氨酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L；

3. 血小板计数减少：血小板＜100×109/L，但要注意妊娠期血小板计数下降的趋势，当＜150×109/L时应严密观察；

④子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、不能用其他原因解释的癫痫大发作；

⑤慢性高血压：妊娠20周以前即存在的高血压，或者妊娠20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周；

⑥慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠20周以后出现蛋白尿；

二、妊娠期高血压疾病的病理生理

1. 血液系统：随着病情加重，有效循环血流量减少，因内皮细胞受损，血浆蛋白漏出和尿蛋白增加，可能增加低蛋白血症的发生率。

2. 血流动力学的改变：CVP、PCWP、CO降低，SVR升高。CVP轻度升高就可导致PCWP不成比例的升高。

3. 血管收缩与舒张因子平衡被打乱，引起全身小动脉痉挛，使小动脉管腔狭窄、外周血管阻力增加从而导致患者脑、心、眼、肝、肾等重要器官的损害。

   如脑出血，脑水肿或精神状态的改变；心脏前后负荷加重及冠状小动脉痉挛导致心功能不全；视网膜小动脉痉挛致视网膜水肿或脱落；肝损害引起HELLP综合征；肾小动脉痉挛及肾小管微血栓栓塞，可使肾小球缺血，滤过率下降而引发急性肾功能不全；子宫内血管阻力增加，导致子宫血流量减少，胎儿缺血缺氧发育迟缓，严重时可发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死出血，导致胎盘早剥等。
   

三、重度子痫前期患者的麻醉管理

①术前准备：

1. 术前评估患者心血管情况系统的情况，如血压控制、左室功能和血容量状态；

2. 呼吸方是否存在气道水肿及程度，是否发生肺水肿；

3. 凝血方面注意血小板的数量及功能；

4. 气道评估；

5. 药物方面是否使用了硫酸镁和降压药等。

需要做哪些检查？

1. 血镁监测：对肾功能不全的患者要严格检测血镁以防止镁中毒。

   镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继而出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清等。

2. 全血分析、凝血5项等。

3. 肝肾功能：检查肝酶、Scr、BUN、白蛋白、尿常规等全面评估肝肾功能。

4. 血气分析。

②麻醉方式的选择：

1. 椎管内麻醉：无禁忌症首选椎管内麻醉，一是可以避免全身麻醉中常见的困难气道，反流误吸的风险；二是应激引起的相关激素变化可趋于稳定。

2. 全身麻醉：在患者血流动力学不稳定、HELLP综合征、严重并发症如心衰、肺水肿等未能控制者、手术预计时间过长、凝血功能障碍、已经发生子痫及抽搐的情况下建议气管插管全麻。围术期注意评估和处理困难气道，避免发生反流误吸以及胎儿心肺的抑制。

③术中管理：

1.心肺支持，避免缺氧：

打开气道，面罩给氧8-10L/min；监测SPO2＞94%，＜92%考虑肺水肿或气道阻塞；头偏向一侧，防止分泌物误吸；

2.维持循环稳定：避免体循环压力过高引起心脏后负荷过重导致的心衰，肺水肿和脑血管意外等。还应避免麻醉后低血压引起胎盘或其他脏器的灌注不足。当静息时SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg并持续15分钟以上时需要降压。

一线降压药：拉贝洛尔；效果不佳时可联合乌拉地尔或尼卡地平、乌拉地尔等；

升压药：麻黄碱，去氧肾上腺素，去甲肾上腺素等；

3. 降压治疗的前提是不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注，所以降压目标一般控制在144-155/90-105mmHg。

4. 预防子痫发作：有以上上诉严重临床症状的患者，推荐产前给硫酸镁，降低子痫和胎后血肿的风险。产后如果没有发生子痫则不主张主动使用硫酸镁。

起始剂量：4-6g/100ml，超过20min给完；

维持剂量：2g/h维持至少24h；

若期间再次抽搐，追加剂量：2g/100ml至少3-5min输完，无效考虑插管；

5. 液体管理：子痫前期的患者常伴肺水肿、脑水肿、心衰的风险，应严格限制液体入量。液体平衡包括总量平衡和晶、胶体平衡。

如果没有持续的液体丢失如出血：液体总量限制在80ml/h或1ml/（kg.h)；产后24h晶体液＜1500ml。此外除非发生尿潴留或肺水肿，一般不使用利尿剂。

6. 并发症的处理：

DIC：发生率3%-5%，立即使用晶体和（或）血液制品治疗（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等）。

肺水肿：发生率7%-11%。常表现为呼吸急促、心动过速、脉氧＜94%，肺部啰音等。查动脉血气+胸片。

给氧+速尿20-40mg i.v.。

HELLP：镇静、解痉、降压，输注血小板。不建议使用糖皮质激素或血浆置换。

编辑｜王宇浪

审核｜申磊