临床病理学特征—原发性CD5+弥漫性大B细胞淋巴瘤和血管内大B细胞淋巴瘤

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（1）原发性CD5+弥漫性大B细胞淋巴瘤

临床特征：CD5是T细胞、童贞（naïve）B细胞和某些B细胞淋巴瘤（主要是小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病和套细胞淋巴瘤）表达的泛T细胞标志物（一种细胞表面糖蛋白）。它也存在于原发CD5+DLBCL中。其他T细胞标记物很少在B细胞淋巴瘤中表达。Tsuyama等分析的501例B细胞淋巴瘤中，T细胞标记物阳性的有92例，包括DLBCL(23%)、套细胞淋巴瘤(100%)、小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(100%)、边缘区淋巴瘤(5%)、血管内大B细胞淋巴瘤(100%)、滤泡淋巴瘤(0.7%)和不能分类的低级别淋巴瘤(21%)。除CD5外，其他T细胞标志物(CD2、CD3、CD4、CD7和CD8)很少在DLBCL中表达(5%)。原发性CD5+DLBCL与CD5-DLBCL相比具有表型和基因上的不同特征。其发生率为5%至22%。与套细胞淋巴瘤不同的是，其细胞核cyclin D1和SOX11呈阴性表达，无CCND1基因重排。相比CD5-DLBCL,原发性CD5+DLBCL患者好发于老年女性,血清乳酸脱氢酶升高,疾病为进展期,骨髓累及频率更高，容易中枢神经系统复发,往往累及>1个淋巴结外侵犯部位,诊断时国际预后指数（IPI）比较高。

组织形态学：组织学上，原发CD5+DLBCL与非特指型DLBCL相似（图1和图2）。

免疫表型：与CD5 -DLBCL相比，原发性CD5+DLBCL常阳性表达BCL2、FOXP1、c-Rel和CXCR3，较少表达GCET、CD30、CD10和SSBP2。大多数病例(～70%)属于ABC样DLBCL。部分病例共表达CD10（图14.29）、BCL6和MUM1。樊月等对57例原发性CD5+DLBCL研究发现，C-MYC、bcl-2、bcl-6蛋白表达阳性率分别为50.9%（29/57）、84.2%（48/57）、75.4%（43/57），其中C-MYC和bcl-2双表达阳性率为40.4%（23/57）；其在患者性别、临床分期、血清乳酸脱氢酶（LDH）水平、β2微球蛋白水平、国际预后指数（IPI）评分、B症状、骨髓侵犯和中枢神经系统（CNS）复发等临床特征之间差异无统计学意义（ P>0.05） 。

遗传学特征：比较基因组杂交（CGH）分析表明，CD5+和CD5-两组DLBCL患者中>20%的病例存在基因组异常，染色体1q21-q31, 1q32, 3p25-q29, 5p13, 6p21-p25, 7p22-q31, 8q24, 11q23-q24, 12q13-q21, 16p13, 18和X获得，染色体1p36、3p14、6q14-q25、6q27、9p21和17p11-p13缺失。虽然两组的基因组获得和缺失模式相似，但发现10p14-p15和19q13的获得以及1q43-q44和8p23的缺失是CD5+DLBCL的特征。与报道的套细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和Richter综合征的结果比较，发现CD5+DLBCL的CGH模式明显不同。Yoshioka等人也报道了原发性CD5+DLBCL的特征性细胞遗传学异常，染色体8p21和11q13畸变发生率高。主要的染色体断点集中在8p21、11q13和3q27。与有11q13改变的患者相比，8p21畸变的患者表现出侵袭性的临床特征，包括疾病晚期、血清乳酸脱氢酶水平升高、行为状态差和生存率较低。

预后：CD5+DLBCL的特点是生存曲线明显低于CD5阴性表达的患者。CD5+ DLBCL表现出更高的骨转移和脾脏受累发生率。在各种表型标志物中，预测利妥昔单抗时代患者总生存的最佳切割点只能通过CD5和Ki-67来确定，而BCL2、BCL6、HLA-DR和MUM1的切割点只能在未接受利妥昔单抗的患者中确定。在347名接受R-CHOP治疗的DLBCL患者中，Salles等人证明只有CD5保留了预后意义（CD10、BCL6和MUM1表达在利妥昔单抗时代不能提供预后信息）。樊月等对57例原发性CD5+DLBCL研究发现，C-MYC、bcl-2、bcl-6蛋白在原发性CD5+DLBCL的预后价值中，bcl-2表达对预后无影响，bcl-6阳性组预后较好，C-MYC蛋白表达可作为预测原发性CD5+DLBCL患者预后的独立有效指标。

鉴别诊断：CD5+DLBCL的鉴别诊断包括套细胞淋巴瘤（特别是母细胞和多形性、cyclinD1阴性）、具有增殖中心显著扩大的慢性淋巴细胞白血病（CLL with marked expansion of proliferation centers）。cyclinD1表达阳性的DLBCL病例非常罕见（约1%），但它们可能是套细胞淋巴瘤。

（2）血管内大B细胞淋巴瘤（Intravascular large B-cell lymphoma）

临床特征：血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）是结外DLBCL的一个独特亚型，是一种侵袭性和通常播散性疾病（Ann Arbor分期：60%以上的病例为IV期），好发于老年人（中位年龄67～70岁，范围:34～90），伴有B症状（55～76%）、贫血和/或血小板减少（63～84%）、肝脾肿大（77%）、骨髓累及（75%）、血清LDH水平高（86%）和噬血细胞症（61%）。在小B细胞淋巴瘤或弥漫性大B细胞淋巴瘤后出现IVLBCL已有报道。根据临床表现，IVLBCL的主要包括经典型、皮肤和噬血细胞综合征相关变异型。噬血细胞综合征相关变异型多见于亚洲国家患者，中位年龄为66岁。该组患者的总生存期最短。疾病局限于皮肤的患者均为血小板计数正常的女性，其预后明显优于其余患者。受累部位包括骨髓（32～66%）、脑（40%）、皮肤（40%）、肝脏（17～26%）、脾脏（16～26%）、肾脏（21%）、内分泌腺（16%）、肺（16%）、前列腺（16%）、心脏（11%）、淋巴结（11%）、胃肠道（8%）、子宫（8%）、胆囊（3%）等。

组织形态学：IVLBCL特征是小到中等大小血管腔内的大淋巴瘤细胞增生（图3和4）。肿瘤细胞体积大，核/质比高，核不规则空泡状，核仁突出，胞质稀少。核分裂象易见。偶尔也有报道出现细胞较小，染色质粗糙，或细胞核不规则病例。核仁可以是单个和突出的，或者有多个核仁，因此显示从中心母细胞到免疫母细胞/浆母细胞形态谱。个别病例具有间变性特征，在HE检查中可能类似于转移癌。有些病例可能伴有充满红细胞或单核细胞的非肿瘤性组织细胞的噬血细胞现象。在骨髓病例，窦状隙浸润是IVLBCL诊断的一个重要特征，但外渗和结节到间质浸润模式经常并存（在IVLBCL中未观察到小梁旁浸润模式）。部分病例可表现骨髓组织细胞增多。

免疫表型：肿瘤细胞显示出成熟B细胞表型，表达CD45、CD20和其他B细胞标记物。CD20强表达，但罕见病例CD20阴性。大多数病例表现为非生发中心表型，表达MUM1（75%～80%）。少数病例可能为CD30阳性，并表现出生发中心B细胞样表型，具有CD10/BCL6免疫反应性（CD10和BCL6表达分别为13%～22%和22%～26%）。38%～47%病例异常表达CD5，比非特指型更常见。Ki-67增殖指数通常在60%～100%之间。44%～50%的病例显示PD-L1阳性。

鉴别诊断：IVLBCL、脾DLBCL和原发性骨髓DLBCL常具有共同的特征，包括发热、脾肿大、无明显淋巴结肿大、高LDH和CD5阳性。大多数血管内大细胞淋巴瘤具有B细胞表型，但也有罕见的T细胞和NK细胞型。血管内T/NK细胞淋巴瘤最常发生于皮肤，但也可累及其他部位，常表达一种或多种T细胞标记物（CD2、CD3、CD5和CD7）、CD45RO、CD56、细胞毒性抗原和EBER。NK细胞肿瘤CD5阴性，显示TCR重排。不典型的CD30+T细胞浸润可能与创伤有关。当累及淋巴结时，偶尔浆母细胞性淋巴瘤可能主要发生在血管内（窦内）（图5）。

【参考文献】

[1] Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology,4th Edition,2022.

[2] [樊月,董磊,欧阳斌燊,等.原发性CD5阳性的弥漫性大B细胞淋巴瘤的临床病理学特征[J].中华病理学杂志,2020,49(05): 448-453.]

来源：华夏病理网

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