医患双方病历144处不一致，法院认定不属于篡改，医院为何要赔偿

作者：医法汇

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案情简介

患者秦先生（75岁），因无明显诱因出现右上腹部胀闷不适，到市医院就诊，确诊为胆管占位，入院第4天行全麻＋硬膜外麻醉下行肝外胆管切除＋部分肝中叶切除＋胃十二指肠淋巴结清扫术，标本记录，胆总管有一2×3cm大小肿块，肿块未侵犯胆总管下端。病理回示：（胆总管中下段）中.低分化癌，切缘未见癌累及。考虑肿瘤组织向肝细胞和胆管细胞双向分化，术后第2天，医院为患者行腹腔热灌注化疗治疗，后因患者不能耐受而终止。20天后患者出院，出院诊断为胆总管癌（中下段）。

出院次日早晨8时许，患者因头晕跌倒在卫生间，又以上消化道出血、失血性休克、胆总管癌术后（中下段）、2型糖尿病再次入住市医院，经抢救无效于当日下午16时许因急性上消化道大出血死亡。

家属认为，患者的死亡系市医院的医疗过错行为所造成，起诉要求市医院赔偿34万余元。

法院审理

诉讼中，患方因其复印的病历与市医院提供的病历医嘱中用药时间有144处不一致，且增添了病程记录、各项检查报告单、护理记录等有关内容，认为市医院篡改病历。市医院辩称不一致系医嘱补录时间差异所致。一审法院委托鉴定时告知鉴定机构，如患方提供病历与市医院不一致，则以患方所提供的病历资料作为鉴定材料，如患方未能提供的如手术同意书、告知书等则参考市医院提供的病案资料。

司法鉴定意见书认为，医方诊断明确，术前准备充分及手术治疗符合诊疗常规，未发现明显过错。双方提供的病历确有出入，但主要出现在时间上的不一致，并没有手术记录、病程记录等重要部分的修改，与患者死亡无因果关系。但医方在治疗过程中使用了抗癌药物热灌注技术，存在一系列问题。首先，使用该新技术应该有上级主管部门的批准，这在病历中没有体现；其次，使用该新技术应该对患者和家属有所告知，病历中没有此告知项目；第三，病程记录对该技术的使用叙述过于简单，连热灌注机的型号及基本操作都没有记载；第四，使用抗癌药物热灌注技术对患者有什么副作用，没有资料体现，因此该操作与患者出院后的上消化道出血有没有因果关系目前无法定论。据此，可以认定医院在该项技术的应用中存在过错，过错主要是使用新技术的依据不足，向患者和家属的告知义务履行不足。另外，被鉴定人死后未行尸体解剖和病理检验，鉴定人没有证据确定出血的部位、性质和原因，因此不能确定医方过错与患者死亡后果之间的因果关系和参与度。

一审法院认为，市医院在对患者的治疗中使用热灌注技术具有过错，且因为该技术对患者产生的副作用，没有资料体现，综合鉴定机构的分析，市医院的治疗过错与患者的死亡后果系间接因果关系，其作用力系轻微和次要作用，酌定市医院承担20％的责任，判决其赔偿患方各项损失共计9万余元。

医患双方均不服判决提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

随着社会经济和科学技术的不断发展，医疗技术不断进步，新技术不断涌现，为提高疾病诊治水平，维护人民群众健康发挥了重要作用，但医疗技术不规范的临床应用甚至滥用，会造成医疗质量和医疗安全隐患，危害人民群众健康权益。因此，开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案。

新技术和新项目准入制度作为医疗质量安全“十八项核心制度”之一，是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。该制度要求医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目；明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新；建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用等。本案中，市医院开展新技术没有相关主管部门的批准，显然违背了上述规定。

同时，医务人员应尽到说明义务，保障患者的知情同意权。医务人员在诊疗活动中应当向患者具体说明病情和医疗措施，这是医务人员在诊疗活动中一般应尽的义务。除此以外，如果需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意。本案中，市医院使用新技术没有对患者和家属进行明确的告知，亦存在过错。

病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，影响到司法鉴定及医方的责任比例，因此法院认定病历问题具有实质性影响还是无实质性影响尤为重要。有实质性影响是指医方存在隐匿、篡改、伪造病历等行为，被法院认定病历不真实；无实质性影响是指病历存在瑕疵但经医方的合理解释，可以认定相关病历的真实性。本案中，一审法院在委托鉴定时明确要求鉴定机构以患方提交的病历材料为依据，以市医院的病历材料为补充，在此情况下，在患方并未提供证据证实鉴定机构或者鉴定人员存在不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等方面的证据，法院据此采信鉴定机构的鉴定意见并无不当，同时认定市医院不存在隐匿、篡改、伪造病历等行为。

医疗机构应建立健全本机构的患者安全和医疗质量管理组织架构，其所提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，具有相应的专业技术人员、支持系统，确保技术应用的安全、有效，确保患者就诊安全和诊疗质量。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）