治疗失眠，佐匹克隆、劳拉西泮和艾司唑仑失眠药物怎么选？

如何正确选用安眠药，首先要认识安眠药。安眠药的作用随剂量不同而异，小剂量时产生镇静作用，中等剂量时可引起近似生理性睡眠，大剂量时则产生麻醉、抗惊厥作用。

其次要分清睡眠障碍的属性。一般睡眠障碍者可分为入睡困难、睡眠浅易惊醒、多梦和早醒等。对入睡困难者，可选用起效快、半衰期短的药；睡眠浅易惊醒者可选用中效安眠药；早醒等睡程短的患者可选用长效安眠药等。

早段睡眠问题是指入睡困难；中段睡眠问题是指睡眠维持困难，就是易醒、多梦，睡眠效率低、质量差；末段睡眠问题是指醒得早，醒来之后难以再次入睡。

2017年版《中国成人失眠诊断与治疗指南》推荐：

1.首选非苯二氮卓类（non- BZDs）。

2.如首选药物无效或无法依从，可更换为另一种非苯二氮卓类药物（右佐匹克隆、佐匹克隆、扎来普隆、唑吡坦）。

3.如首选药物无效或无法依从，也可以直接更换为短-中效的苯二氮卓类（阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、三唑仑）。

特别提醒：虽然非苯二氮卓类药物具备长期应用的临床证据，但考虑到潜在的成瘾问题，尽可能短期使用，一般不超过4周。在4周以内，药物连续服用。

失眠药物治疗遵循原则

（1）酌情给予催眠药物。

（2）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。

（3）给药原则：按需、间断、足量：

每周服药 3～5 天，而不是连续每晚用药。

需长期药物治疗的患者宜「按需服药」，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前 5～10 min 服用。

上床 30 min 后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前 ≥ 5 h 醒来，且无法再次入睡时服用。

（4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间：

短于 4 周的药物干预可选择连续治疗；

超过 4 周的药物干预需要每个月定期评估，每 6 个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。

药物治疗次序

失眠药物治疗需按照一定的次序：

（1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。

（2）其他 BzRAs 或褪黑素受体激动剂。

（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。

（4）联合使用 BzRAs 和具有镇静作用的抗抑郁剂。

（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。

（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被 FDA 批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。

针对不同睡眠障碍属性的药物选择

入睡困难

这类患者要选用半衰期比较短的药物，比如唑吡坦、劳拉西泮、咪达唑仑、佐匹克隆等药物都可以。

半衰期是指血液中药物浓度或者是体内药物量减低到一半所用的时间。

比如我们服用了一片5mg的药，2小时后体内只剩2.5mg了，那么这种药物的半衰期就是2小时。

原则上经过7个半衰期,体内药物的剂量就会逐步归零。

所以，半衰期越短的药物，起效会越快，同时维持时间也会越短。入睡困难的患者就要选用起效快，即半衰期短的药物。

睡眠维持困难

这类患者要选用半衰期相对长一些的药物，比如氯硝西泮、艾司唑仑、地西泮、佐匹克隆、扎来普龙等等。

其中，氯硝西泮实际上在临床上是很有争议的一种药，因为它的半衰期非常长，可以长达20多个小时。

氯硝西泮在中国药典中是一种治疗癫痫的抗惊厥药，当一些患者持续、严重焦虑，或者严重失眠，有时候也会选用这种药物。

一般建议短期使用，在焦虑缓解或睡眠改善之后，逐渐停药或换用其他药物。

另外，需要特别提示的一种药物是佐匹克隆。部分服用佐匹克隆的失眠患者，第二天会感觉口苦，口中有金属味。

早醒

这类患者一般也是建议选用中长半衰期的药物，比如艾司唑仑、氯硝西泮、佐匹克隆、S-佐匹克隆（右佐匹克隆）等等，这样可以有效保证患者的睡眠维持，能够让患者睡一整夜。

其中，与佐匹克隆相比，S-佐匹克隆（右佐匹克隆）更安全、有效，除了可以用于治疗早醒，也可以用于治疗入睡困难，或者睡眠质量不好。

另外，唑吡坦是治疗入睡困难的药物，但是由于它起效很快，作用时间非常短，所以当患者凌晨一两点醒来的时候，也可以吃唑吡坦帮助再次入睡。

注意事项

给药方式：按需服药（比如上床后30分钟仍不能入睡；第二天有重要工作），推荐间歇治疗，每周使用3-5天，而不是连续每天晚上使用。

用药疗程：尽可能短期使用，一般不超过4周。如果服药时间超过4周，应当每个月对睡眠状况和药物使用状况进行评估，必要时改变治疗方案。

换药与停药：长期连续使用药物的患者，应当避免突然停药。因为突然停药可能带来严重的撤药症状以及失眠的反弹。

使用本类药物，切勿饮酒，因为酒精会加重对神经系统的抑制；服药治疗阶段，高空作业、精细操作、驾车等事项请暂时停止，因为服药可能影响注意力。服药后，尤其老年人需要立刻上床准备睡觉。因为某些安眠药会引起共济失调或者肌张力下降，增加跌倒风险。

其次，要注意药物副作用。“是药三分毒”，在改善睡眠的同时，不能忽视安眠药对特殊生理和病理人群的用药禁忌。

孕妇忌服安眠药，有的安眠药可能使胎儿畸形，还可能出现新生儿哺乳困难、黄疸和嗜睡。孕期出现失眠时，最好是通过放松心情，按时作息等生活方式的调理来达到催眠目的；

哺乳期妇女如果服用安眠药，其成分可能转移到母乳内，对新生儿造成不良影响。如果母亲在哺乳期中服用安眠药，需避免授乳；

睡眠呼吸障碍者，安眠药能加深中枢抑制，所以呼吸道阻塞性疾病或睡眠呼吸暂停患者不宜服用安眠药；

患有急性闭角型青光眼及重症肌无力的人也要注意，这些患者服用安眠药时，症状会急剧恶化。

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参考文献：

[1] 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志,2018,51(5):324-335.

[2]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南[J]. 中华神经科杂志，2012, 45(7): 534-540. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2012.07.022.

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