一例髓母细胞瘤再放疗后出现脑血管损伤

病史描述

患儿，女，13岁。2014年04月出现“头痛、恶心、呕吐”，查头颅核磁发现后颅窝占位伴梗阻性脑积水。2014-04-15在全麻下行第四脑室肿瘤切除术，术后病理：髓母细胞瘤，WHO 4级。2014-05-19至2014-06-27行全中枢放疗：全脑36Gy / 20f，脊髓 30.6Gy / 17f，后颅窝加量18Gy / 10f。放疗后口服化疗3周期，后停止治疗观察。

2017-11-29复查核磁提示左侧前颅窝底、右颞叶肿瘤复发。2017-12-01至2018-05-03行ICE（异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）方案化疗8周期，肿瘤基本全消，之后停止化疗进入随访期。

2018-09-30复查头颅核磁提示左额颞、双侧小脑半球多发异常强化影，考虑肿瘤再次复发。2018-10-16至2018-11-14行第2次放疗：全脑35.2Gy / 22f。放疗后于2019-01-06开始后续化疗。

在化疗间歇期，2019-06-20（第2次放疗后7个月），患者开始出现睡醒后右侧上下肢不自主舞动，左侧肢体不能活动，口角向右侧歪斜，意识保留，不能言语，大约持续2分钟缓解，发作后困倦疲乏感。复查头颅MRI提示肿瘤未见明确复发进展。脑电图提示未见癫痫样放电波。

2019-07-17行磁共振脑血管成像（MRA）检查，结果提示：右侧大脑中动脉重度狭窄（图1）。

图1. 2019-07-17，头部磁共振血管成像

2019-07-25行全脑动脉造影（DSA）提示：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（约95%）（图2）。

图2. 2019-07-25，全脑动脉造影，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄

2019-07-31行右侧大脑中动脉狭窄球囊扩张成形术，术后患者右侧大脑中动脉再通（图3），患者前述缺血性卒中症状消失。

图3. 2019-07-31，全脑动脉造影，球囊扩张成形术后，血管再通

2019-8-25至2019-11-01继续完成4周期化疗，化疗结束时肿瘤基本消失。然后随访观察。2个月后再次复发，之后患者经过多种方案化疗，直至2021年08月去世。

专家点评

放射治疗在显著改善脑瘤患者生存率的同时，有可能会引起远期不良反应。其中一个被广泛描述的远期反应是血管病变、脑血管狭窄、烟雾病，并因此发生缺血性卒中。一项针对1871名结束治疗5年以上的脑瘤幸存儿童的研究发现，这些儿童远期发生卒中的风险是他们兄弟姐妹的29倍。

对9项研究中的经过传统光子放疗的共计1108例患者进行长达3.7年~19年的随访（放疗后2~28年），发现：脑血管病变的发生率为6.3%~20%，NF1患者和肿瘤位于鞍上的患者的发生率更高，分别为7.6%~60%和9%~20%。在放疗剂量>30Gy，特别是>50Gy的儿童中，血管病变风险更高。严重脑血管病变或烟雾病的发生率为2%~4.3%，鞍上肿瘤患者5%~17.8%，NF1型视路胶质瘤患儿的烟雾病发生率最高，为60%。脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的发生率为2%~18.8%，发生在放射治疗后2.3年~24年。

对于质子放疗，来自5项研究的833名患者，中位随访2.7年~5.6年，血管病变的发生率与光子放疗相似，为5%~9.9%，3年累计发生率为6.4%。严重脑血管病变的3年累计发生率为2.6%，且发生时间较早，常在放疗后1.5年~3年。

放射治疗后发生脑血管病变的重要危险因素包括：（1）鞍上肿瘤（如颅咽管瘤、视路胶质瘤）。髓母细胞瘤/胚胎性肿瘤、室管膜瘤和高级别胶质瘤等非鞍上肿瘤也会发生。（2）视交叉或Willis环放射剂量>50Gy。（3）NF1。（4）放疗时年龄＜5岁。

本文所讲述的患者是在诊断为髓母细胞瘤后5年余、第2次放疗后7个月，出现脑血管病变。全脑累计放疗剂量71.2Gy是其最主要的危险因素。

总之，在接受脑部放疗的儿童脑瘤幸存者，在早期和晚期都有发生脑血管病变和卒中的危险。建议每年通过病史和神经系统检查进行脑血管并发症筛查，如行MRI和MRA检查。

参考文献：Bavle A, et al. Neurooncol Pract. 2020;8(1):31-39.

敬请注意：本文仅供相关专业人员学习参考之用，文中的所有信息均不作为诊断和治疗疾病的依据。如出现文中描述的症状，请及时就医。另外，本文仅节选原文的一部分，内容可能不完整或与原文存在偏差，若需更完整的信息请参阅原文。

编 辑：祁少培

审 校：张俊平