万山区用好“加减乘除法”推动医保事业高质量发展

今年以来，万山区医保局坚持人民至上的理念，按照“保基本、全覆盖、重质量、兜底线、可持续”的工作原则，狠抓基本医疗、大病保险、医疗救助“三重医保”，为广大参保人员构筑了安全有力的医疗保障体系，有效缓解了群众看病难看病贵的问题，用“加减乘除法”着力推动万山区医保事业高质量发展。

在基金征缴上做“加法”，夯实医疗保障基础

一是科学制定工作方案，安排部署到位。认真研读国家、省、市关于做好2022年城乡居民基本医疗保险征缴工作的相关政策，结合万山区实际情况，制定切实可行的征缴工作方案，明确工作步骤及工作要求，分解相关责任、征缴任务到相关业务部门和各乡镇(街道)，形成全方位联动的征缴责任体系，确保政策执行不走偏、工作开展高效运转。

二是积极营造征缴氛围，宣传发动到位。区委、区政府高度重视，多次召开动员部署会和工作推进会，并开展征缴工作培训，统一思想，明确责任，形成合力，扎实推进征缴工作高效开展。通过建立征缴工作调度群、制作征缴操作视频等方式，培训指导全区相关部门及各乡镇(街道)分管领导、经办人员、包保干部、村居干部等相关人员采用便捷方式开展征缴工作。精心制作征缴宣传音频，每日中午、下午定时在各村、社区进行大喇叭播放，同时在楼道、电梯间、村寨张贴宣传海报，广泛宣传征缴的标准及集中征缴时间；在赶集日到各乡镇采取宣传车流动播放音频、发放宣传册等方式，进行现场宣传、解答征缴问题；在微信群、朋友圈广泛转发征缴动员广告和征缴操作视频，同时开通公众号，拓宽缴费渠道，提高群众知晓率和主动参保意识。

三是扎实开展督查调度，跟踪问效到位。坚持每日通报。区税务局每日将各乡镇(街道)参保进度在征缴工作调度群进行通报，同时将未参保人员明细反馈给乡镇(街道)医保站，督促医保站将未参保数据反馈到各村(居)、乡村振兴工作群，压实包保责任，督促动员参保。坚持每周调度。成立以区医疗保障局主要负责同志任组长，班子成员为副组长，各科室负责人为成员的征缴工作专班，并明确一名班子成员和一名干部具体负责，要求每周汇报征缴工作，时刻掌握全区征缴工作进展情况，对存在的问题及时进行统筹调度。坚持适时督导。根据区委、区政府会议要求及各乡镇(街道)征缴进度，采取全面督导和针对性督导相结合的方式，对全区所有乡镇(街道)开展征缴工作落实情况进行督导，重点督查其征缴工作安排部署、任务明确压实、宣传引导发动、数据统计反馈、督促调度问效等情况。对进度靠后的乡镇(街道)进行重点督导，查找其征缴工作存在的问题，提出工作建议，以督促改。

四是突出抓好参保重点，政策落实到位。做好特殊人员属性认定工作。主动对接搬迁群众原搬出区县，提供搬迁群众属性进行数据比对，并将比对结果反馈给搬出区县，共同做好人员属性认定和登记工作；主动对接相关主管部门，对脱贫人口、低保对象等特殊属性人员名单进行数据比对，比对结果反馈给区税务部门进行属性认定，同时建立数据共享机制，进行数据动态维护和更新，确保特殊困难人群能精准享受参保资助政策。督促开展特殊人群参保。积极主动对接乡村振兴局及搬出区县驻万工作组，收集脱贫人口、边缘易致贫人口等帮扶干部、帮扶单位信息，按周将未参保特殊属性人员明细反馈给各乡镇(街道)、驻万工作组，要求充分利用帮扶部门、帮扶干部和工作组的力量开展参保动员工作，持续发挥“四个不摘”政策作用。扎实开展学生参保。积极对接区教育部门，每周向教育部门反馈未参保学生名单，通过“小手拉大手”活动，广泛发动学生及家人积极参保，有力助推学生参保。2022年截至目前，万山区城乡居民基本医保参保168185人，任务完成率达100.92%。2022年1月19日，万山区率先在全市完成了2022年城乡居民基本医疗保险征缴目标任务，并获得市医保局通报表扬。

在经办环节上做“减法”，提高为民服务效率

一是医保窗口服务更加暖心。从参保群众的切身利益出发，站在群众的角度想问题、办事情，要求医保窗口经办人员持续抓好十个“一点”暖心服务，塑好形象门，做到“笑容多一点、语言甜一点、声音小一点”，用笑脸、温情、爱心受理参保群众的业务，用热心、耐心、诚心、细心接待群众来电来访，及时处理“12345”“12393”热线服务咨询办理事项，积极组织窗口工作人员参加礼仪培训和各级医保业务培训，杜绝“门难进、脸难看、话难听、事难办”。同时，着力打造“综合柜台”式窗口，确保医保业务实现“一窗受理、一窗通办”。全力打造医疗保障经办服务窗口标准化建设，加强适老化服务，在政务中心大厅大门处设置明显的指引标示牌，安排引导员引导群众快捷办理相关业务，设置医保窗口自助服务区和休息区，让群众获得暖心便捷服务。

二是医保业务经办更加便捷。实行“一站式”服务制度。严格按照《省人民政府办公厅关于印发<贵州省实体政务大厅建设与服务标准><贵州省网上办事大厅建设与服务标准>的通知》，将职工医保、大病保险、意外伤害保险派驻到政务大厅窗口进行便民服务，开展网上办理，进行“一站式”服务、“零跑腿”服务、“最多跑一次”服务和跨市州网上办理服务。同时，将万山区门诊慢特病资格认定下沉到万山区人民医院实行“一站式”办理，切实减轻参保人员看病就医负担，极大地方便了群众。实行“一站式”报销制度。在铜仁市医保局统筹下，万山区参保群众已实现城乡居民医疗保险市内“一站式”结算、跨市州“一站式”结算和跨省“一站式”结算。推动“指尖医保”。城乡居民可通过“贵州社保缴费服务”、“银行APP”、微信、支付宝等官方电子平台办理城乡居民医疗保险缴费医保服务，职工医保参保人员可以通过“贵州医保”APP进行扫码购药和就医、查询自己医保缴费记录等，参保单位可以直接在网上办理职工参保，实现“零跑腿”服务。同时，所有参保人员可以通过“医保电子凭证”在铜仁市医保领域实现“一码通行、无卡就医”。2022年截至目前，万山区医疗保障局窗口总办件量49658件，其中窗口现场办件量5615件，网上办件量44043件，已办结49658件，满意率100.00%；共激活医保电子凭证149313人，使用“医保码”结算177070次，涉及金额1891万元。

三是医保审核拨付更加高效。制定了四张医保业务审核拨付流程图，明确经办流转路线。针对不同的医保审核业务，详细制定了从参保群众的医疗费用发生后，医疗费用报销在医保局、医共体、乡镇(街道)医保站、定点医药机构之间审核的流转路线图，明确了整个医保业务审核过程中的每个经办阶段。用“四张审核拨付程序流程图”清晰规定了医保审核拨付路线，避免了流程不清导致的低效阻塞，也有效保障了参保群众医保权益。明确经办时限。通过严格执行国家、省、市相关业务时限规定，结合该区医保业务经办实际，详细规定了从参保群众医疗费用产生，到完成医疗费用报销、医保报销资料归档封存的整个过程中，区人民医院、乡镇(街道)医保站、定点医药机构以及医保局初审人员、复审人员、财务人员等的经办时限。通过严格规定医保审核经办时限，倒逼各方及时审核、移交资料、拨付资金，缩短经办时限，提高医保审核拨付效率，提升参保群众满意度。明确经办人员责任。“四张流程图”详细规定了每个经办人员(经办机构)具体从事哪一环节的审核工作，具体承担什么工作责任。经办人员从哪里接过审核资料，必须在多少个工作日内完成审核工作，有什么需要特别注意的方面，已审核的资料下一步将移交去哪里，都能够一图看明白。业务经办责任明确到人，哪一环节出现问题，都能够通过流程图迅速找到问题症结，并“对症下药”，及时畅通审核拨付流程，避免权责不清推诿扯皮、业务审核拨付效率低。通过严格执行“四张流程图”，提高医保审核拨付效率，让“救命钱”及时、安全、便捷、高效拨付到群众“口袋”里。

在基金监督上做“乘法”，维护群众医保权益

一是构筑医保智能监管防护网。用好“预防招”，事前提醒监管。参保患者入院就医，医师对其病情进行诊治中开具相关辅助检查、用药、治疗等行为时，对有与病情不符、超范围、重复等诊疗服务进行及时提醒，并不予已通过；确对疾病有帮助，而必须使用的项目，由上级医师诊治审核后予以实施。通过智能事前提醒，加强预防监管，极大规避和纠正了医务人员开具与病情不相符、超范围、重复等诊疗服务行为。用好“干预招”，事中智能监管。利用医保智能监管系统，可以将医院一段时间、某医生、某科室或全院的医嘱数据，进行智能审核分析，提前将违规医嘱进行纠正。利用大数据相关原理，对药品、检查、耗材、诊疗等占比进行系统分析，有效减少了小病大治、以药养医等现象的发生。用好“督查招”，事后审核监管。在铜仁市医保局统筹安排部署下，万山区定点医疗机构全面推行智能监管系统。即在市级层面建立一个与医保信息系统同步的智能监管评判系统(由国家级医师共同汇集智慧和力量，设定规范诊疗规则，配置在监管系统中)，医院向医保系统提交业务数据时，也同步提交到智能监管系统。该系统对每一数据按规则进行梳理，对存在的每一条问题全部清晰反馈在系统中，由医疗机构自行对相应问题进行整理、评判和申诉(只受理对合理合规问题的申诉)，对不合理不合规的费用由该系统出具扣款依据报表，为本期审核扣款提供依据。通过事后监管，有效评判医疗机构对参保人员就医的收治情况，对违规行为坚决予以打击和制止，促进医疗机构自觉规范医疗服务行为，维护参保就医人员的切身利益。

二是加大打击欺诈骗保力度。严格执行筹集基金统一上缴市级专户，实行市级统筹、收支两条线管理，及时上报基金支出情况。医疗救助基金实行及时受理、审批、发放制度。同时，加强“两定”医药机构监管，按要求组织定点医药机构签订定点医药机构服务协议。严格执行铜仁市“两定”医药机构管理服务协议，依规监管“两定”医药机构的服务行为，针对医疗服务行为不规范、医疗政策宣传不到位、欺诈骗保违规违法情况及省市反馈问题整改落实情况等，做到日常检查和突击稽查相结合，网上即时监管和现场检查相结合，实现监管全覆盖。2022年截至目前，共开展飞行检查1次、常规督查 12次，涉及定点医疗机构25家次、定点零售药店38家次，整改处罚追回医保基金3138312.9元。

三是抓好药品货款线上统一结算。为了规范医疗机构药品集中采购货款结算行为，维护医疗机构和医药供应商的合法权益，积极推动贵州省医药集中采购平台药品货款统一结算工作。组织辖区内定点公立医疗机构在贵州省医药集中采购平台发生的药品采购货款，通过采购平台开设虚拟子账户支付给配送企业，线上完成药品货款结算工作，采购、结算渠道全封闭运行，实现了药品采购全程监督，对于优化营商环境、深化卫生体制改革、整顿医药购销秩序和规范医药采购行为得到进一步落实。召开万山区公立医疗机构药品货款统一结算培训会议，对相关政策和系统操作流程层层压实培训，做到流程明确，责任到人，要求每一个培训对象能够熟练掌握业务操作流程，确保工作落实到位。进一步加强监督管理，对公立医疗机构进行正确引导，加强政策学习及宣传，对影响人民群众药品保障供应的严肃查处。同时，在铜市医保局统一安排部署下，万山区医保局每年1月按上年度月均拨付医保基金的50%为周转资金，以后每月按时按照医保基金应付资金及时拨付到医疗机构下设的贵州省药品集中采购平台统一结算的虚拟子账户，全部用于药品货款结算，确保药品保障供应。万山区12家公立医疗机构全部实现了药品货款线上结算，2022年截至目前共支付成功总金额5828336.29元。

在干部作风上做“除法”，强化为民宗旨意识

一是严格执行医保窗口服务“好差评”制度。主动邀请群众对办结业务的服务进行评价，并在公示栏公开“好差评”二维码，群众可以直接扫码进行评价或提出宝贵意见和建议，也可以在医保窗口自助服务区意见簿提出意见和建议。同时，大力推进“12345”“12393”服务热线，配优配齐热线设备及热线专管员，并将每项医保事项分解到专人，全力确保群众来电能畅通、群众咨询能解惑、群众诉求能办好，有效方便参保群众。窗口经办员以群众的意见和建议作为工作改进方向，从而不断推进医保事业稳步向前发展。

二是抓好“改进作风、狠抓落实”年工作。以今年全省政府系统开展“改进作风、狠抓落实”年活动为契机，坚持人民至上的理念，进一步完善医保系统体制机制建设，强化医保系统干部工作作风。精心谋划业务知识培训，在全体干部职工大会上，由精通业务的骨干专门就某个医保业务板块，开展业务知识强化培训，进一步增强医保干部为民服务本领。同时，建立负面台账清单，全面狠抓医保行风建设，进一步完善经办管理和公共服务体系，在医保行业管理精细化和服务水平上着力，创新机关事业单位干部职工参保月反馈制度，大力推行医保待遇审核拨付“四张流程图”督查督办制度等，做到为群众服务更贴心、更暖心，“全身心”推动医保事业高质量发展。(贵州省医疗保障局官网)