小肠癌发病率增高，诊断需注意以下两点！|曹晓沧教授专访

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对话曹晓沧教授，我国应该如何避免小肠癌过度诊断?

随着生活方式以及饮食习惯等改变，近年来胃肠道癌的发病率逐渐上升并趋于年轻化，有研究发现小肠癌的发病率也在逐年上升。

针对小肠癌发病率增加的原因，Gastroenterology发表了“小肠癌发病率上升：低死亡率疾病的过度诊断和精准诊断”一文并对小肠癌发病率上升的原因进行了分析，“医学界”特意邀请到天津医科大学总医院消化内科曹晓沧教授对该文献进行解析。

小肠癌发病率增加，与过度诊断有关

借助SEER-9流行病学数据 （覆盖10%美国人群） ，研究一共纳入22082名诊断为小肠癌的患者并按照癌症的组织学分类评估小肠癌发病率的变化趋势。

研究人员发现1976-2016年小肠癌的发病率从12.1/100万增加到27.9/100万 （AI：15.8；95%CI：14.3-17.3，AI：绝对增长） 。主要原因是神经内分泌瘤的发病率从3.7/100万增加到14.6/100万 （AI：10.9，95%CI10.0－11.8） 。组织病理学分布结果表明1976-2016年神经内分泌瘤从30%增加至52%，其中十二指肠神经内分泌瘤增长十分迅速，从0.1/100万至4.2/100万 （AI：4.1；95%CI3.7-4.5） 。

腺癌发病率轻微上升同时与死亡率变化趋势同步，而神经内分泌肿瘤的发病率的上升明显超过死亡率的增加，淋巴瘤发病率和死亡率在下降之前处于上升状态，肉瘤或者胃肠道间质瘤发病率小幅度上升但死亡率下降40% （从1/100万降至0.61/100万） 。

小肠作为最不容易诊查的器官之一，其广泛的分布范围使得放射学和内窥镜检查都具有挑战，然而，随着功能成像、胶囊内镜、小肠镜等技术的改进，使得小肠更易检查。在此背景下，研究人员得出某些种类的小肠癌可能存在过度诊断的结论，并强调过度诊断可能是筛查手段所带来的副产品。

对话曹晓沧教授，

我国应该如何避免过度诊断？

Q

医学界：我国小肠癌的发病现状是怎么样？我国是否存在小肠癌过度诊断的现象？

小肠癌本身发病率低，往往成为临床工作的盲区，其漏诊率与误诊率较高。在疾病早期，患者多因无自觉症状而延误就诊，往往到肿瘤增大到造成梗阻或出现压迫症状或严重并发症时患者才来就诊。

受以上因素影响，我国小肠癌的诊断率目前仍处于较低水平，但随着时代发展和医疗水平的提高，我国小肠癌的发病率较前已有明显增加。有研究显示：我国小肠癌的男性发病率略高于女性，小肠良性肿瘤较恶性肿瘤发病率低，其中腺癌占比最多，类癌其次。

过度诊断是指无症状的人被诊断出原本不会继续发展或导致死亡的疾病，而癌症的过度诊断是指对无症状癌症的诊断，虽然这些肿瘤是确实存在的，但其病程长，且不会进展或发展极其缓慢以至于在患者一生中都不会造成问题或患者在出现症状之前就死于其他原因。

传统观念认为：诊断越多尤其是越早诊断就意味着医疗服务越好。虽然对于有些人来说确实是这样，但过度诊断会导致过度治疗，而过度治疗可能造成真正的伤害有时比疾病本身更糟糕！

过度诊断的问题以往主要在针对乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肺癌以及肾癌等癌症领域被广泛探讨，但对小肠癌等罕见疾病方面国内的研究仍处于起步阶段。

Q

医学界：临床上应该如何减少小肠癌过度诊断的现象？

由于原发性小肠癌的临床表现缺乏特异性，临床上也缺乏准确有效的检查手段，这也导致对原发性小肠癌诊断困难。目前对小肠癌的诊断手段主要分为影像学检查和内镜检查两大类。CT是一种敏感性较高的检查方法且相对无创，其中多排螺旋CT是影像学上诊断小肠恶性肿瘤的首选检查手段。内镜检查主要包括胶囊内镜、小肠镜检查等。小肠镜检查虽是小肠恶性肿瘤的理想检查方法，但在其检查过程中患者感觉较痛苦且对医者操作要求高，难以作为筛查手段使用；近几年的研究提示胶囊内镜的阳性检出率高于CT和小肠镜，但无法进行活检且不适用于发生肠梗阻的患者。

目前可借鉴某些常见癌症 （如前列腺癌） 减少过度诊段的方法用于减少小肠癌过度诊断。首先应对疾病的定义和相关诊断标准进行规范，避免诊断标准过度宽泛,并在此基础上围绕目标疾病减少滥用筛查和其它有创诊断技术：即可先进行多排螺旋CT或磁共振成像等无创性检查大致判断有无肿瘤及肿瘤位置，从而减少有创检查方法的使用；其次应按照指南对于不同症状患者采取相应的检查策略：如对怀疑小肠癌且消化道出血量较多的患者，血管造影可以作为首选检查手段，从而避免医疗资源的浪费。

Q

医学界：您认为该研究有哪些新颖之处和局限性？

这项研究发现小肠癌发病率上升主要与低致死性疾病的过度诊断以及更好的诊疗条件有关。该研究从组织病理学角度将小肠癌的发病率和死亡率进行比较发现：腺癌发病率轻微上升同时与死亡率变化趋势同步，而神经内分泌肿瘤发病率的增加明显超过死亡率，淋巴瘤发病率和死亡率在下降之前处于上升状态，肉瘤或者胃肠道间质瘤发病率小幅度上升但死亡率下降，从而得出某些种类的小肠癌可能存在过度诊断的结论，并强调过度诊断可能是某些筛查手段所带来的副产品。

这项研究富有创造性地将发病率和死亡率进行比较，据此发现小肠癌发病率的增加并非意味着人群患病风险的增加，而可能是由过度诊断导致的。此前，过度诊断问题在罕见疾病中鲜有提及，这也大大增加了该研究的新颖性。

但该研究也存在某些不足：由于研究数据来源于指定区域，诊断后患者有可能离开这些区域并可能因为死亡而失访从而造成数据缺失。其次关于死亡率统计也有局限性：诊断到死亡需要经过极长的一段时间，此研究的分析仅限于诊断后十年内的死亡统计，但在敏感性分析中发现这些数据还包括了诊断后25年内的死亡统计，这就可能造成误差。

Q

医学界：此项研究发现对我国小肠癌诊断有什么样的指导意义？

该研究为避免和应对今后在临床对小肠癌可能存在的过度诊断问题提供了思路。未来可将现代医疗技术变化 （如影像和内镜检查技术的提升） 与可能引起小肠癌的危险因素 （包括吸烟、酒精和饮食） 以及其它可导致小肠癌的肠道疾病 （如克罗恩病） 等信息相结合，同时考虑年龄和种族因素进行综合分析和应对。

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：玖陆

本文审核：曹晓沧教授

责任编辑：XU

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