医保价值购买，医院如何响应？

坚持医保改革和医疗改革的系统集成、协同高效，是促进“健康中国”战略实施，促进医疗和医保高质量发展的关键路径。医保和医疗的协同改革，意味着两个领域的政策和管理体系要基于“以患者利益为中心”，持续互动磨合并相互完善，在“双重变革”中释放改革红利。

当前，医保改革和医疗服务体系在发生哪些深刻变化？医保与医疗在改革中发生了哪些“化学反应”，积累了哪些实践经验？健康报与首都医科大学国家医疗保障研究院联合策划“智库观察·医保医疗协同”专题，持续进行深度分析与探讨，今天推出第二期。

DIP技术架构

目前，医保支付制度建设已由单纯支出控制转向基于价值的购买。在引导医疗资源配置，调节医院管理和医疗服务行为，以及进行诊疗成本决策等方面，医保支付正成为核心机制。

在医保价值购买下，医疗机构应该如何协同？这是改革中，医院十分关切的问题。

01

确立医疗价值“度量衡”

在支付原理、分组逻辑、分值测算、总额预算与点值计算等各个关键技术环节上，以DIP（按病种分值付费）为代表的医保支付方式，客观体现了医疗服务资源成本消费和疾病难易程度，从而全方位体现医保对医疗价值的购买，有效倒逼医疗服务资源配置趋向总量适宜、结构合理，助推医院管理和医疗服务行为回归公益性，并实现医院的精细化管理。

在支付原理上，DIP改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式，而是利用真实、全量数据客观还原病种全貌，通过对疾病共性特征及个性变化规律的梳理，建立医疗服务价值的“度量衡”体系，并以此为依据实施统筹区内的医保支付结算。

在病种分组逻辑上，DIP通过对真实、全量历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行聚类，客观形成自然分组，然后以病种组合作为计价单元和付费基础，强调对临床客观真实数据的统计分析，因此具有“一病一操作一组”及组内差异较小等特点。

病种分值是反映不同病种组合资源消耗程度的相对值。DIP通过确定病种分值，将不同医疗机构的医疗服务产出由“不可比”变为“可比”。DIP病种的分值均基于历史费用数据，一般按照每一个病组或病种的平均医疗费用相对于所有病例的平均医疗费用水平计算得到，平均医疗费用水平越高，赋予的分值越高。

同时，基于定点医疗机构的级别、功能定位，将医疗机构分为不同等级类型，设置医疗机构调节系数，体现各级别类型定点医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。其中，对基层病种不区分医疗机构调节系数，探索同病同治同价。DIP病种分值，还采用了病种药品分值、耗材分值等结构，来进一步辨析和确认病种费用的合理性。

在总额预算与点值计算上，一是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，编制基本医保基金年度收支预算。综合考虑经济增长、人口分布和流动等因素，以历年参保人数、定点医疗机构服务的病种结构及数量、医保结算费用、医疗服务价格水平等作为主要因素，扣除区域调节金、异地就医费用、不纳入DIP结算的费用等，得到DIP住院统筹基金可支付总额。其中，职工医保和居民医保分别计算。

二是年初时根据前几年（通常为前3年）的住院总费用，核算加权平均年度住院总费用，来测算每分值对应的付费标准，即DIP预算点值均值；年底或次年初根据当年医保基金可用于DIP付费总额与医保支付比例，核定当年住院总费用，来测算当年DIP结算点值均值。

然后，分别利用优值区间进行校正，得到预算点值和结算点值。点值的计算，体现了医保在既定保障水平下，能覆盖的区域内DIP病种费用。它引导的是资源配置规模。只有适度的规模，才能与医保结付相均衡。

各统筹区年度间DIP点值的变化，是支付管理和绩效评价中要特别关注的一个重要变量。

02

医院内部管理做到“四个到位”

DIP为医院制定发展目标和开展内部管理，以及更好地实现医疗卫生服务的公益性和医院可持续经营提供了明确指引。

医院在制定发展目标时，要改变过去一味扩大规模、增加床位的思路，而是要根据功能定位，练好临床服务“内功”，在发展优势学科、保证医疗服务质量和管控资源消耗等方面下功夫。

在医院内部管理上，按照《DRG/ DIP支付方式改革三年行动计划》中“推进医疗机构协同改革”的要求，重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等4个方面的协同改革，做到“四个到位”。

一是编码管理到位。落实医保结算清单及国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码等信息业务编码标准应用，满足DIP数据基础要求。

二是信息传输到位。及时、准确、全面传输医保结算清单数据，协同医保精准支付和管理。

三是病案质控到位。切实加强院内病案质量管理，保证病案填写的准确率和完整率。

四是医院内部运营管理机制转变到位。建立与DIP改革相适应的医院预算管理、成本核算、绩效评价等机制，加强医院病种层面精细化管理水平。

转变内部运营管理机制，首先，医院要积极探索实施医保预算管理。在医院全面预算管理中，应把医保支付结算作为重要内容予以编制、执行和考核管理。

其次，医院要积极开展成本核算和成本管控。加强项目和病种成本核算，寻找成本管控重点，基于项目成本、病种成本核算等，进行精准资源分配，并从疗效、质量、成本、费用多个维度进行度量、监测、管控。

最后，医院要转变绩效考核导向，从过去以医疗收入为导向，转变为以成本管控结果为导向。以病案质控、规范临床路径为抓手，充分体现医疗质量、费用调控水平在绩效考核和人员收入分配中的重要性。

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建立协同推进机制

通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，建立相关改革的协同推进机制。

• 完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式。

• 协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性。

• 在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费。

• 探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展。

• 建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。

摘自《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》

文：首都医科大学国家医疗保障研究院副院长 应亚珍

编辑：姜天一 管仲瑶

审核：徐秉楠 闫龑