廖玉华教授：心衰治疗新理念——早期多通路联合治疗，临床获益更为显著

　　心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，也是21世纪最重要的心血管疾病，严重危害我国居民健康。尽管目前治疗心衰的传统药物能够显著改善预后，但患者残余风险仍较高，临床仍需新药或新的治疗方案以进一步改善患者预后和生活质量。

　　近几年治疗心衰的新型药物不断涌现，包括血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI），钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i），以及今年5月18日刚刚获批的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂，使慢性心衰的治疗进入了多机制、多通路联合治疗的新时代。

　　心衰患者预后不佳，尽早治疗是关键

　　心衰是一种渐进性疾病，其特点是频繁发生失代偿事件，患者每经历一次心衰失代偿事件就会导致心脏功能急剧下降，即使经过强化治疗后心功能有所恢复，也还是很难恢复到之前的水平，呈不可逆的断崖式进展¹,²。一项纳入70项随机对照试验的荟萃分析显示³，新诊断的心衰患者如果延迟指南指导的药物治疗（GDMT），1年内死亡率将增加12.2%，因此心衰患者一旦确诊应尽早启动治疗。

　　多项国内外指南也推荐心衰患者应尽快开始治疗，以改善患者预后⁴,⁵。2021ESC急慢性心衰指南建议心衰患者在住院期间和出院早期应优化口服药物治疗，推荐出院前给予有证据支持的口服治疗药物⁶；2021ESC心衰患者个体化用药共识也建议，在出院前启用钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ARNI、维立西呱等药物治疗有助于缓解患者充血症状⁷。

　　早期多通路联合，突破心衰治疗瓶颈

　　目前越来越多的证据表明心衰包括多重病生理机制，应进行多机制、多通路治疗。研究显示，联合不同作用机制的抗心衰药物越多，患者的预后越佳⁸。但在当前心衰治疗药物多药联合的情况下（主要是针对神经-激素机制激活及代谢-炎症机制紊乱的药物），患者仍有较高的残余风险，而且在真实世界中这些药物很难达到靶剂量。DAPA-HF研究中，尽管已接受四联疗法（ARNI+β受体阻滞剂+MRA+SGLT2i），仍有14.3%的患者在试验期间经历一次主要结局事件⁹,¹⁰。那么，是否还有药物能在现有基础上进一步改善患者预后，突破心衰治疗瓶颈呢？

　　 新药维立西呱在GDMT基础上进一步改善心衰患者预后

　　维立西呱（唯可同®）是一种全新机制的可溶性sGC刺激剂，于2022年5月18日在我国获批用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（射血分数<45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。

　　维立西呱的作用机制不同于既往的心衰药物，针对细胞-信号通路障碍，可以直接刺激sGC，同时可增加sGC对一氧化氮（NO）的敏感性，修复受损的NO-sGC-cGMP通路。在GDMT治疗的基础上，维立西呱能够进一步改善心衰患者预后，显著降低心血管死亡或首次心衰住院风险的复合终点10%；且无论基础治疗是否包括ARNI，患者获益保持一致¹¹,¹²。

　　图1：主要终点累积事件发生率

　　 心衰治疗新理念：早期多通路联合治疗

　　2021ACC共识¹³、2021ESC共识⁷以及最新发布的2022ACC指南¹⁴均推荐起始联合治疗，即以“低剂量联合”的方式起始使用已证明可改善心衰预后的药物，再根据患者耐受情况进行个体化滴定。VICTORIA亚组研究显示，和标准治疗相比，越早使用维立西呱，患者临床获益越显著¹⁵,¹⁶。

　　图2：NT-proBNP随时间变化

　　最近发表的一篇综述也强调¹⁷，心衰的治疗不仅要早期联合治疗，还要早期多通路联合治疗，以防止心衰进一步加重，最大限度的改善患者预后。

　　心衰A期的治疗与指南相同，及时调整可能导致或加速心衰的风险因素；

　　在心衰B期，早期联合使用“钻石方案”（见图3）中的药物，对于防止心室重构和改善结局是合理且必要的；

　　在心衰C期，更重要的是防止心功能的进一步恶化，因此，应更加重视维立西呱和OM（omecamtiv mecarbil）的使用；

　　而在心衰D期，如果患者能耐受，即使只是低剂量，就应考虑使用所有能改善预后的药物进行治疗（应用所有“钻石方案”中的药物），并密切监测并及时调整用药；对于D期心衰患者，维立西呱独特的作用机制可能带来超出预期的临床效果。

　　图3：基于指南和“钻石方案”的心衰药物治疗

　　 小 结

　　1.研究表明早期多通路联合治疗是改善心衰患者预后的关键。新近发布的多部指南共识均推荐应同时起始多种不同机制的药物联合治疗心衰，也就是“早期多通路联合治疗“的心衰新理念。

　　2.维立西呱在GDMT治疗基础上能进一步改善患者预后，降低心血管死亡或心衰住院风险。维立西呱的获批将进一步加速心衰治疗进入“早期多通路联合治疗“的全新时代，为我国心衰患者提供全新的治疗选择。

　　专家简介

　　廖玉华 教授

　　华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科二级教授、主任医师

　　湖北省心血管内科医疗质量控制中心主任

　　中国心衰中心联盟主席

　　《临床心血管病杂志》主编

　　获得国家科技进步二等奖和省部级奖共8项

　　发表SCI杂志论文和综述172篇

　　主编《心脏病学》、《心血管病免疫学》等4部专著

　　发明ATRQβ-001治疗性降压疫苗

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