北京市精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度的认知研究

本文引用：王昊旻, 李筱永, 张柠, 吴佼玥. 北京市精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度的认知研究[J]. 中国全科医学, 2022, 25(16): 2014-2020. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0143

Haomin WANG, Xiaoyong LI, Ning ZHANG, Jiaoyue WU. Beijing's Mental Health Workers' Perceptions of the Severe Mental Illness Reporting System[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(16): 2014-2020. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0143

全国卫生与健康大会时提出的"公共卫生与健康治理理论"中，特别强调了需要加大精神与心理健康基础性研究，规范相关健康服务，构建公共卫生与预防控制体系[1]。相关研究显示，我国目前约有2.3亿名患者正在遭受各种精神障碍疾病的困扰[2]，其中严重精神障碍患者是病情最严重的一类群体。这类患者在发病时会丧失对自身患病的认知及对于自身行为能力的控制，可能会对公共安全和他人人身安全造成伤害。目前北京市严重精神障碍患者约有近20万人，有过肇事肇祸行为的严重精神障碍患者占严重精神障碍患者总数的10%~15%[3]。严重精神障碍发病报告制度的建立旨在通过医疗机构将严重精神障碍患者的信息上报至卫生行政部门，便于精防医务人员在重大活动期间对信息系统中的患者开展全面排查访视工作，以有效预防患者危害公共安全的情况发生。北京市人民政府制定的《"健康北京2030"规划纲要》中强调，要完善严重精神障碍患者管理机制，加强严重精神障碍患者报告登记、康复服务和救治救助管理[4]。本文在对北京市市级精神专科医院、区级精神专科医院和社区从事精神病防治管理医务人员开展调研的基础上，分析此三类精神卫生医务人员对发病报告制度的认知情况，以期为北京市完善发病报告制度、加强患者管理与服务提供参考意见。

1　对象与方法1.1　研究对象

法律规定具有精神障碍诊疗资质的医疗机构为严重精神障碍发病报告的责任报告单位，而精神科执业医师作为责任报告人，其对于报告制度应较为了解。故本研究将精神卫生医务人员作为调研对象，共调研了三类精神卫生医务人员。调研开展时间为2019年3—6月，本研究保证所有受访者对研究背景、研究内容、研究目的等信息知情并同意。（1）北京市现有3家市级精神专科医院，即北京回龙观医院、首都医科大学附属北京安定医院和北京大学第六医院，本研究方便抽取此三家市级精神专科医院精神科医务人员作为调查对象。（2）区级精神专科医院精神卫生医务人员采取分层抽样的方法纳入：首先将北京市16个区划分为4个功能区域，然后在每个功能区域中随机抽取1个辖区作为代表，在2个首都功能核心区中抽取西城区作为代表，在4个城市功能拓展区中抽取朝阳区作为代表，在4个城市发展新区中抽取大兴区作为代表，在6个生态涵养发展区中抽取房山区作为代表。最终抽取的4家区级精神专科医院分别为西城区平安医院、朝阳区精神病医院、大兴区精神病医院和房山区精神卫生保健院，这4家区级精神专科医院的所有精神科医务人员均被纳为研究对象。（3）对于社区精神卫生防治医务人员的选择采用4个辖区内社区精神卫生防治人员全部纳入的标准，辖区的选择方法同区级精神专科医院，即纳入北京市西城区、朝阳区、大兴区、房山区4个辖区内社区卫生服务中心全部登记在册的社区精神卫生防治医务人员作为研究对象。

1.2　研究方法

本研究经过前期的文献梳理、专家访谈、医院调查、小组讨论归纳出想要了解的问题，初步形成问卷框架并提出每部分的相关问题，整理成问卷初稿。经过多轮修改及专家论证，确认无误后形成问卷终稿——北京市精神卫生法治状况调查问卷。问卷问题与选项之间对应关系良好，无明显逻辑问题，选项彼此互斥而不相互包含，语言表达通俗易于受访者理解。调查员接受培训后，确定日期分批进行问卷调研，在调研过程中指导受访者尽可能准确、真实地填写问卷，发现错填、漏填项及时联系受访者更正与补充。调研内容包括6部分：（1）三类医务人员的基本信息，如性别、年龄、工作年限、专业技术职称等；（2）三类医务人员对严重精神障碍发病报告制度重要程度的认知，选项按重要程度分为非常重要、比较重要、一般、不太重要和非常不重要；（3）三类医务人员对该制度主要作用的认知，选项按作用种类分为风险预警、治疗服务、社区管理及其他；（4）三类医务人员对该制度实施效果的认知，选项按效果好坏程度分为非常好、比较好、一般、不太好和非常不好；（5）三类医务人员对该制度主要存在问题的看法，选项给出了不同的问题种类；（6）三类医务人员对该制度完善措施的认知，选项给出了几种完善方式。

本次调研市级精神专科医院医务人员共发放问卷240份，回收有效问卷234份，有效回收率为97.5%；调研区级精神专科医院医务人员共发放问卷187份，回收有效问卷183份，有效回收率为97.9%；调研社区精神卫生防治医务人员共发放问卷216份，回收有效问卷214份，有效回收率为99.1%；三类精神卫生医务人员总共发放问卷643份，回收有效问卷631份，有效回收率为98.1%。

1.3　统计学方法

对于回收的数据由两名经过培训的录入员进行双录入，录入软件为EpiData 3.1，数据库进行合法值设置，确保录入质量。录入工作结束后，由数据分析员使用Excel软件进行数据清洗，并通过SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以双侧α=0.05作为检验水准，组间两两比较时校正检验水准为P<0.017。

2　结果2.1　三类精神卫生医务人员人口学特征

市级精神专科医院、区级精神专科医院、社区精神卫生防治医务人员中的女性占比分别为66.2%（155/234）、62.8%（115/183）、72.0%（154/214）；年龄31~40岁占比分别为57.3%（134/234）、48.6%（89/183）、44.4%（95/214）。三类精神卫生医务人员其他人口学特征见表1。

56.3%（103/183）的区级精神专科医院和54.7%（117/214）的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度"非常重要"，66.7%（156/234）的市级精神专科医院医务人员认为严重精神障碍报告制度"比较重要"。市级精神专科医院、区级精神专科医院与社区精神卫生防治医务人员对严重精神障碍报告制度重要程度的认知比较，差异有统计学意义（H=43.282，P<0.001）；进一步两两比较结果显示，市级精神专科医院和社区精神卫生防治机构、市级精神专科医院和区级精神专科医院精神卫生医务人员对严重精神障碍报告制度重要程度的认知比较，差异有统计学意义（P<0.001），见表2。

2.3　精神卫生医务人员对于严重精神障碍报告制度主要作用的认知

76.9%（180/234）的市级精神专科医院医务人员、82.7%（177/214）的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度主要作用为"风险预警"，80.9%（148/183）的区级精神专科医院医务人员认为报告制度主要作用为"社区管理"。不同医院类别精神卫生医务人员认为严重精神障碍报告制度主要作用为"风险预警""其他"的占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同医院类别精神卫生医务人员认为报告制度主要作用为"治疗服务"的占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）；进一步两两比较结果显示，社区精神卫生防治机构和区级精神专科医院医务人员认为严重精神障碍报告制度主要作用为"治疗服务"的占比高于市级精神专科医院医务人员，差异有统计学意义（P<0.017）。不同医院类别精神卫生医务人员认为报告制度主要作用为"社区管理"的占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）；进一步两两比较结果显示，社区精神卫生防治机构和区级精神专科医院医务人员认为严重精神障碍报告制度主要作用为"社区管理"的占比高于市级精神专科医院医务人员，差异有统计学意义（P<0.017），见表3。

2.4　精神卫生医务人员对于严重精神障碍报告制度实施效果的认知

44.4%（104/234）的市级精神专科医院医务人员、50.3%（92/183）的区级精神专科医院医务人员和50.9%（109/214）的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度实施效果"比较好"。市级精神专科医院、区级精神专科医院与社区精神卫生防治机构精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度实施效果的认知比较，差异有统计学意义（H=6.619，P=0.037），见表4。

2.5　精神卫生医务人员对于严重精神障碍报告制度主要存在问题的认知

77.8%（182/234）的市级精神专科医院医务人员、78.1%（143/183）的区级精神专科医院医务人员、83.2%（178/214）的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度主要问题为"报告涉及患者隐私信息的收集"。不同医院类别精神卫生医务人员认为严重精神障碍报告制度主要问题为"报告标准模糊"的占比比较，差异有统计学意义（P<0.001）；进一步两两比较结果显示，社区精神卫生防治机构和区级精神专科医院医务人员认为报告制度主要问题为"报告标准模糊"的占比高于市级精神专科医院医务人员，差异有统计学意义（P<0.017）。不同医院类别精神卫生医务人员认为严重精神障碍报告制度主要问题为"报告程序烦琐"的占比比较，差异有统计学意义（P=0.001）；进一步两两比较结果显示，社区精神卫生防治机构医务人员认为报告制度主要问题为"报告程序烦琐"的占比低于市级精神专科医院医务人员和区级精神专科医院医务人员，差异有统计学意义（P<0.017），见表5。

2.6　精神卫生医务人员对于严重精神障碍报告制度完善措施的认知

73.5%（172/234）的市级精神专科医院医务人员、76.6%（164/214）的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度完善措施为"规范信息录入、登记、更正、汇总制度"，68.9%（126/183）的区级精神专科医院医务人员认为报告制度完善措施为"规范信息共享及对患者隐私保护的制度"。不同医院类别精神卫生医务人员认为严重精神障碍报告制度完善措施为"增设关于删除患者信息情形的规定"的占比比较，差异有统计学意义（P<0.001）；进一步两两比较结果显示，社区精神卫生防治机构和区级精神专科医院医务人员认为报告制度完善措施为"增设关于删除患者信息情形的规定"的占比高于市级精神专科医院医务人员，差异有统计学意义（P<0.017），见表6。

3　讨论3.1　报告制度作用显现，实施效果良好

三类精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度的重要性均予以肯定，分别有56.3%和54.7%的区级精神专科医院和社区精神卫生防治医务人员认为该制度"非常重要"，而这一数值在市级精神专科医院医务人员处仅有22.6%。统计分析结果显示，市级精神专科医院和社区精神卫生防治、区级精神专科医院精神卫生医务人员对严重精神障碍报告制度重要程度的认知存在差异。究其原因，笔者认为这可能与医院功能定位有关，《基本医疗卫生与健康促进法》第35条规定医院主要提供急危重症和疑难病症的诊治，市级精神专科医院更多负责疑、难、急、重症精神障碍患者的诊断和治疗工作，相对而言容易低估报告制度的重要性，而区级精神专科医院和社区精神卫生防治医务人员接触基层的患者更多，对于患者的首次接触更多，故普遍认为该制度重要。

三类精神卫生医务人员普遍认可该报告制度的主要作用为"风险预警""治疗服务""社区管理"。医务人员对于3个选项选择的占比差异不大，均为60%~80%。但市级精神专科医院医务人员和社区精神卫生防治医务人员均认为该报告制度的首要作用为"风险预警"，区级精神专科医院医务人员认为该报告制度的首要作用为"社区管理"。统计分析结果表明，社区精神卫生防治机构和区级精神专科医院医务人员更倾向认为该制度存在"治疗服务"和"社区管理"作用。同样，笔者认为这与不同级别医疗机构功能定位有关。基层精神卫生医疗机构负责患者分类管理，组织专业人员对登记在册的严重精神障碍患者提供精准的个性化治疗服务，以改善患者的社区管理效果和生活质量；定期对患者开展危险度评估、分类干预及药物使用指导，日常管理治疗访视、提供免费服药治疗和免费体检服务等；在大型活动期间，社区精神卫生防治医务人员也会对信息系统中的严重精神障碍患者开展全面排查与访视工作，以有效预防患者肇事肇祸。

三类精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度的实施效果均持肯定态度，分别有44.4%的市级精神专科医院医务人员、50.3%的区级精神专科医院医务人员和50.9%的社区精神卫生防治医务人员认为严重精神障碍报告制度实施效果"比较好"。

3.2　报告制度涉及患者私密信息收集，报告程序需要重视

严重精神障碍发病报告制度的重要性及价值毋庸置疑，但是该制度在实施过程中仍存在问题。三类精神卫生机构均有80%左右的医务人员认为"报告涉及患者隐私信息的收集"是制度中存在的最主要问题。严重精神障碍发病报告制度的实质是通过对患者个人信息的收集、存储、流转和使用，以达到风险防控的目的。因为严重精神障碍患者的肇事肇祸问题，在造成比较严重的社会危害的同时也会产生较大的社会影响，这就使得在运行该制度的过程中，卫生行政部门往往会将预防患者肇事肇祸的问题视为"重中之重"[5]。但是在过度强调该制度风险防控的意义时，也必须兼顾患者隐私权的保护。精神卫生立法的正当性和使命就是对于患者这一弱势群体基本权利的确认和保护[6]，应降低其被社会歧视的风险，保证其社会属性得到社会的肯定及认可。2021年开始实施的《民法典》1032条明确了个人私密信息适用隐私权保护的规定，显然严重精神障碍患者的相关信息属于私密信息的范畴，理应适用隐私权保护的相关规定。但目前严重精神障碍发病报告制度在法律层面只有《精神卫生法》第24条进行了原则性的规定，而具体内容仅是由国家卫生健康委员会通过部门规章进行明确。对于维护患者隐私权这一基本权利的制度，仅在部门规章级别进行规定，显然位阶较低，不能够对患者隐私权起到有效的保护作用。因此笔者认为，对严重精神障碍发病报告制度也应该在法律层面进行详细规定。

48.3%的市级精神专科医院医务人员和51.4%的区级精神专科医院医务人员认为该制度"报告程序烦琐"。《精神卫生法》仅规定建立精神卫生监测网络，实行严重精神障碍发病报告制度，这属于原则性的规定，事实上并没有明确细化规定收集患者信息的具体程序[7]。而实践中报告制度规定患者信息属于强制上报，所以对于对患者进行最终诊断的较为高层级的医疗机构，往往需要仔细甄别上报的患者信息，避免疏忽泄露患者隐私信息，导致工作量增大，程序烦琐。基于此，笔者认为还是需要从法律层面对制度程序进一步细化。

3.3　建议细化制度规范，服务与管理并重

73.5%的市级精神专科医院医务人员和76.6%的社区精神卫生防治医务人员认为需要进一步"规范信息录入、登记、更正、汇总制度"，68.9%的区级精神专科医院医务人员认为需要进一步"规范信息共享及对患者隐私保护的制度"，三类医务人员中均有六成以上（64.1%、61.7%、66.8%）认为应当制定相应法律法规并予以细化。基于此，笔者认为可以在《精神卫生法》中对报告制度的细节予以完善，如增加所需要收集信息的范围、患者信息收集的时间和程序、信息管理规范、信息安全保障措施等。

同时，三类医务人员中均有约半数（46.2%、54.6%、50.9%）医务人员认为应当规范精神卫生服务保障制度。笔者也认为制度不能仅注重对患者的管理和信息的收集，更应该完善配套的服务保障。2020年实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第3条就规定了国家应当保护公民的健康权，政府应当承担优化健康服务和完善健康保障的行政给付责任。社会权利层面的健康权需要国家承担更多的实现义务以推动患者健康权的可及性、可获得性和可负担性，严重精神障碍发病报告制度也应当体现对精神障碍患者健康权保障的国家责任[8]，如此不仅能对患者的治疗和康复起到更加积极的作用，同时也能保证报告制度以实现患者健康利益最大化为制度目标。笔者建议建立以各级精神专科医院为主体、综合医院精神科为辅助、基层社区卫生服务机构和精神疾病社区康复机构为依托的精神卫生服务体系，促进精神病专科医院和社区卫生服务机构的有效衔接，对精神疾病患者实施分级诊治管理。加快完善由市级精神病专科医院、区级精神病专科医院、基层卫生服务机构及综合医院精神科组成的精神卫生医疗救治体系。其中社区精神卫生防治医务人员负责为居住在本社区的严重精神障碍患者建立档案，并对其进行定期访视，在上级精神科医生的指导下，根据患者的具体情况，指导其进行居家康复。组建社区关爱帮扶小组准确掌握患者情况，将应急医疗处置端口前移，预防紧急情况的发生[9]。

严重精神障碍发病报告的关键环节在于对于患者信息的有效收集，但在实践中根据精神专科医院医务人员的反映，患者及家属都不愿意让医生将信息上报，担心后续对患者生活带来的负面影响。高达54.1%的区级精神专科医院医务人员认为社会对精神障碍患者存在歧视，从患者角度出发，患者及家属普遍认为报告制度的施行极大可能导致社会歧视进一步放大[10]。社会对精神障碍患者的恐惧及歧视也或多或少源自相关制度的不透明和传播效果的不充分[11]。所以完善制度本身和配套服务保障是一方面，持之以恒开展报告制度宣传工作、着力提高报告制度的知晓度和患者感受度也是非常重要的。基于此，笔者认为相关部门应当加大对严重精神障碍发病报告制度的宣传力度，宣传重点应当从信息收集转变成对患者进行健康管理和治疗康复配套的免费服务项目等。

本文无利益冲突。

本文部分表格略

参考文献略

北京市精神卫生医务人员对严重精神障碍发病报告制度的认知研究