麻醉技术丨改良超声引导下桡动脉穿刺置管术

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适应症与禁忌症

• 适应症：

1. 进行有创血压的持续动态监护；

2. 用于指导调节危重患者血管活性药物剂量，维持其血流动力学稳定；

3. 较易获取用于血气分析和实验室检查的血液样本；

• 禁忌症：

1. 一般而言，超声引导技术并无禁忌证；

2. 但是，穿刺部位皮肤或软组织感染、严重的外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者禁行桡动脉插管；

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物品准备

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不同穿刺方法

短轴法

• 常规短轴法：一般采用平面外技术

• 改良短轴法：

Zhefeng Q, Luo C, Zhang L, et al. Application of optimized ultrasonic localization system for radial artery puncture by intern doctors: A randomized trial[J]. Med Sci Monit, 2019, 25: 1566‐1571.

Quan Z, Zhang L, Zhou C, et al. Acoustic shadowing facilitates ultrasound‐guided radial artery cannulation in young children[J]. Anesthesiology, 2019, 131(5): 1018‐1024.

动态针尖定位：

1. Confirmation of initial blood return and needle tip visualization in the target vein on the ultrasound screen (arrowhead).

2. The probe is advanced forward slightly until the needle tip disappears from the screen, and the puncture angle is reduced slightly.

3. The needle tip is advanced forward slightly until it appears on the screen again (arrowhead).

4. Nam K, Jeon Y, Yoon S, et al. Ultrasound‐guided radial artery cannulation using dynamic needle tip positioning versus conventional long‐axis in‐plane techniques in cardiac surgery patients: A randomized, controlled trial[J]. Minerva Anestesiol, 2020, 86 (1): 30‐37

长轴法

• 常规长轴法：一般采用平面内技术

• 改良长轴法：

Wang J, Lai Z, Weng X, et al. Modified long‐axis in‐plane ultra‐ sound technique versus conventional palpation technique for ra‐ dial arterial cannulation: A prospective randomized controlled trial[J/OL]. Medicine (Baltimore), 2020, 99(2): e18747.

斜轴法

Zeng CK, Zhao GF, Deng JH, et al. Oblique versus longitudinal axis/ in‐plane approaches for ultrasound‐guided radial arterial cannulation: A randomised controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol, 2020, 37(7): 618‐621.

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影响穿刺成功率的相关因素

超声引导桡动脉穿刺置管的成功率很大程度上取决于操作者的经验。

• 动脉插管时摆放合适的腕关节位置是桡动脉穿刺置管成功的关键。60岁以上的老年人伸腕角度为45°时，桡动脉直径大于伸腕角度为0°、15°、30°、60°和75°时的直径，45°组的穿刺成功率更高，操作时间更短，是最适合桡动脉穿刺的角度 。

• 适度增加桡动脉直径可以提高穿刺成功率，增加桡动脉直径的方法有两种：

1. 增加桡动脉的血流量，通过压迫同侧尺动脉或压迫桡动脉远端，进而增大桡动脉直径；

2. 使用扩血管药物扩张血管。与其他扩血管药物相比，硝酸甘油用于桡动脉穿刺置管的效果较好，在血管平滑肌中，硝酸甘油释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶途径，进而降低细胞内钙离子水平，引起平滑肌松弛和血管扩张，用于桡动脉穿刺置管可以增加桡动脉的直径，提高穿刺成功率，且不增加低血压的发生率 。

• 桡动脉深度即桡动脉上壁与皮肤的距离:2-4mm

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相关并发症

• 血肿:

桡动脉穿刺置管术的常见并发症，多见于反复穿刺及压迫止血方式不当。拔除桡动脉导管时压迫力度不足会导致血液外渗形成血肿，压迫力度过大可能导致血管狭窄甚至闭合。持续有效的按压可以减少并发症的发生，减轻患者痛苦。

• 痉挛:

桡动脉痉挛是指桡动脉暂时的、突然的狭窄，发生率为4%~20%，很少会导致严重的并发症，但常导致置管失败。

桡动脉直径较小、女性、焦虑、吸烟史、糖尿病史、多次操作以及操作人员缺乏经验都会增加痉挛发生的可能性。

由于桡动脉受α1肾上腺素能受体主导，在穿刺过程中易发生痉挛，这种受体受儿茶酚胺影响，适当的镇痛和镇静可以控制血液循环中儿茶酚胺的活性来预防动脉痉挛的发生；

Deftereos等 证明，手术时给予芬太尼0.5μg/kg和咪达唑仑1mg缓慢静脉推注可显著降低痉挛的发生率。血管扩张剂（如硝酸甘油）在增加桡动脉直径的同时也可以预防痉挛的发生 。

• 血栓：

血栓形成引起血管阻塞的发生率为1%~33%，阻塞的远端是否会出现缺血坏死取决于侧支循环和阻塞后的再通率。

长时间的高压压迫、桡动脉与导管直径比小、重复操作等是血栓形成的高危因素。Dahal等对6篇随机对照试验进行Meta分析，结果表明，术中使用肝素抗凝可显著降低桡动脉血栓的发生率，和低剂量肝素相比，使用5000U肝素时桡动脉血栓的发生率显著降低。

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总结

超声作为一种可视化的工具，可以提高桡动脉穿刺置管术的成功率，降低不良反应的发生率。在穿刺过程中选择合适的体位、适当增加桡动脉直径和深度可以进一步增加桡动脉穿刺置管术的成功率。目前临床上的桡动脉穿刺置管术多由经验不足的麻醉住院医师操作，即使在超声引导下也不可避免并发症的发生，为进一步规范超声引导在桡动脉穿刺置管术中的应用，应该继续加强相关教育和培训工作。

编辑：申磊

审核：孙乾伟