腰痛性质不同，应如何选用镇痛药物？

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腰痛？看看药物用对了没

腰椎间盘突出症（LDH）是临床常见病和多发病，是一种骨科常见病，其是腰椎间盘部分组织局部性移位超过椎间盘的正常边缘，致以腰腿痛为主要症状的一种综合征 [1-3] 。

临床表现为腰腿痛、下肢放射痛、放射性神经根性痛、下肢麻木、下肢无力、感觉异常、腰部活动受限或代偿性侧凸、功能障碍、马尾综合征等，常有感受风寒湿外邪、筋骨劳损及跌仆闪挫等病史 [1-3] 。

腰痛常为LDH的首发症状，大多为酸胀痛，可放射到臀部，可反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解 [1-3] 。LDH腰痛治疗药物有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类镇痛药物、糖皮质激素、肌肉松弛剂、神经营养类药物、抗抑郁药物等 [1-6] 。

非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

NSAIDs可分为非典型NSAIDs（如对乙酰氨基酚）、非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬酯等）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔等），可镇痛、消炎、抗风湿、消肿等，其能治疗伤害感受性疼痛，对神经病理性疼痛的镇痛效果并不明显[7-10]。

NSAIDs可减轻腰背疼痛，并改善功能状态，是大多数腰痛者的一线药物选择，短期应用对治疗腰椎问盘突出症、腰骶神经根病有一定作用[1-6]。

对乙酰氨基酚胃肠道反应小，但有肝肾损害风险，推荐日剂量不超过2g[1-6]。

NSAIDs会增加胃肠道、肝肾功能损伤、心血管等风险，并对血小板功能有潜在影响，建议选用最小剂量并短期使用[1-6]。

阿片类镇痛药物

如吗啡、哌替啶、曲马多等，短期使用能快速缓解腰背疼痛，推荐中重度慢性疼痛、功能障碍、其他治疗无效者使用[1-6]。

其中曲马多能镇痛，还可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，而抗抑郁和焦虑症状，其曲马多可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显[10,14]。

可引起便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制等，还有成瘾性，临床应谨慎选择使用[2,12]。

糖皮质激素

可抗炎、镇痛、改善局部血液循环、松弛痉挛或挛缩的肌肉等，糖皮质激素类可有效缓解炎性疼痛，可短期使用[1-6,9-11]。

《中医康复临床实践指南·腰痛（腰椎问盘突出症）》（2021年）中指出，硬膜外糖皮质激素注射可改善部分存在神经根症状和体征的椎间盘突出者的疼痛和功能，但不推荐在急性期应用，若最初的注射不能改善症状，不建议继续进行注射治疗。

《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》（2020年）中指出，硬膜外糖皮质激素注射（ESI）可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛者的症状。

ESI存在严重的并发症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等[1-6]。每次注射的间隔时间不应少于1 个月，通常不建议1年内在同一位置进行3 次以上的注射治疗[1-6]。

肌肉松弛剂

如氯唑沙宗、氟吡汀、替扎尼定、乙哌立松等，可缓解LDH急性期或亚急性期腰背部肌肉痉挛性疼痛，能有效缓解腰背肌痉挛及张力，缓解骨骼肌痉挛、改善血液循环[1-6,9-10]。

可引起恶心、呕吐、四肢无力、困倦等，存在肝肾功能损害可能[6]。患有肝性脑病，胆囊肿胀，随时可诱发脑功能或运动功能障碍者禁用氟吡汀；氟吡汀可使紧张的肌肉放松，重症肌无力者禁用[说明书]。

替扎尼定禁用于联用强效CYP1A2抑制剂如氟伏沙明、环丙沙星者[说明书]。乙哌立松禁用于严重肝肾功能障碍、伴有休克者[说明书]。

神经营养类药物

如甲钴胺、维生素B1，有神经保护和激活下行疼痛抑制通路等作用，有利于缓解神经根或脊髓受到压迫而引起的下肢麻木无力症状，其对LDH有一定的疗效，推荐用于LDH、腰椎管狭窄等引起的腰痛[1-6]。

抗抑郁药物

对慢性腰背痛和坐骨神经痛者可起到一定的治疗效果，适于慢性腰背痛合并焦虑、抑郁状态，也能抗神经病理性疼痛，可改善灼痛、麻木样痛、坠胀痛等，也能改善心情和睡眠[1-6,13-15]。

可引起便秘、口干、尿潴留等，推荐低剂量起始，逐渐增加到有效剂量并维持[6]。

参考文献：

[1]. 中医康复临床实践指南·腰痛（腰椎问盘突出症）[J].康复学报,2021,31(4):265-269

[2]. 腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南[J].中华外科杂志,2022,60(5):401-405

[3]. 腰椎间盘突出症诊疗指南[J].中华骨科杂志,2020,40(8):477-481

[4]. “腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识[J].中国康复医学杂志,2017,32(2):130-133

[5]. 腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2020,26(1):2-5

[6]. 老年腰椎间盘突出症诊疗指南[J].中华老年骨科与康复电子杂志,2021,7(3):132-136

[7].中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识[J].中华普通外科杂志,2019,34(3):283-286

[8].带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J].中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-845

[9].老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-504

[10].慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识(2018)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(12):881-886

[11].骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40

[12].阿片类药物不良反应中医诊疗专家共识[J].中国肿瘤临床,2019,46(7):321-323

[13].神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2013,19(12):705-708

[14].带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(3):161-164

[15].糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(8):561-565

本文首发丨医学界骨科频道 本文作者丨高丽丽

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