肾病治疗，是否已经迎来「零激素时代」？

糖皮质激素药物（泼尼松、甲泼尼龙等）于1948年问世，应用于临床已经70多年。很长时间以来，激素是肾病患者降低尿蛋白的首选药物。但其副作用大，容易发生严重的不良反应，为肾脏治疗蒙上了一层阴影。

随着医学发展，肾脏治疗方式推陈出新，激素的地位日益下降。时至今日，「零激素时代」是否已经到来？

1.轻度蛋白尿（1g以下）

轻度蛋白尿不用激素，已经是常识，不多赘述。

2.中度蛋白尿（1g-3.5g），能否不用激素？

中度，是指24小时尿蛋白定量1g-3.5g之间。处于这个区间的患者，肾功能多呈渐进性进展，不会很快发生尿毒症，但时间一长终究会丧失肾功能，所以冒着风险服用激素的中度蛋白尿肾友很常见。

IgA肾病是一种经常表现为中度蛋白尿的肾病。2017年，北大的张宏教授做了一项激素治疗IgA肾病的试验，计划招募750名患者，但仅仅纳入262名患者后，发现激素的不良反应风险增加了5倍，无法进行下去，试验便提前终止了。

其实如今，大多数中度蛋白尿可以不用激素。

因为有3种将尿蛋白减半的治疗方法：

其一，应用中医药，可将尿蛋白降低50%左右；

其二，剂量充分的RAS阻滞剂（普利/沙坦类药物），可将尿蛋白降低50%左右；

最三，新型药物SGLT-2抑制剂（列净类药物），也可将尿蛋白降低50%左右。

这三类药物的降尿蛋白效果可以叠加——也就是说三者联用，通常可将尿蛋白降至8分之1。

只是由于以往大剂量RAS阻滞剂的研究较少、SGLT-2抑制剂尚未出现、中医药治疗尿蛋白的用法也不成熟，不得不依靠激素。

比如一位肾友尿蛋白达到了中度蛋白尿的最大值——3.4g，降至8分之1，是0.425g，就达到了临床治愈（0.5g以下）的标准。

这三类药物都可以说是基础药物，也就是所有肾病患者都可以应用的药物，副作用都比较小，不良反应发生率也低，较为安全。

3.重度蛋白尿，能否不用激素？

重度，是指尿蛋白在3.5g以上，症状较为明显，肾功能会快速进展。

重度蛋白尿，需要更详细地考虑个体病情和用药选择：

• 膜性肾病在肾功能正常、尿蛋白不超过8g的情况下，可以不用免疫治疗（激素/免疫抑制剂）
• 微小病变可以单用免疫抑制剂、不用激素。
• 其他大多数重度蛋白尿：局灶节段性肾小球硬化、系膜增生性肾病，包括狼疮肾、紫癜肾、安卡血管炎肾损害等等，通常都需要激素，副作用小的基础药物替代不了。
• 如果应用生物靶向药，那么局灶节段性肾小球硬化、狼疮肾、安卡血管炎肾损害等肾病，可以考虑不用激素。只是靶向药费用较高，目前还不常用。

总之目前，中轻度蛋白尿基本可以实现零激素，而重度蛋白尿整体上要实现零激素还有一定的困难。不过随着医学发展，激素在肾内科的地位江河日下，未来终有一天会被淘汰，迎来「零激素时代」。