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上回咱们解读了2021版《咳嗽的诊断与治疗指南》,今天继续和大家探讨一下咳嗽患者如何使用抗生素,这也是困扰不少呼吸科医生和患者的问题,咳嗽到底应不应该用抗生素?什么时候用?
众所周知,抗生素主要用于对抗细菌或真菌感染,对于病毒感染或非感染性疾病导致的咳嗽,抗生素是无效的。然而,咳嗽早已成为抗生素滥用的重灾区,一方面造成了巨大的卫生经济负担,另一方面长期使用抗生素也会导致细菌耐药性的出现。那么,对于咳嗽患者如何守住抗生素滥用的红线,却又不至于延误患者的病情呢?
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咳嗽的常见病因
咱们还得从咳嗽的常见病因出发,表1总结了急性、亚急性以及慢性咳嗽的常见病因和少见病因。从中可以看到,感染性咳嗽在急性咳嗽中更为常见,而在亚急性和慢性咳嗽中较为少见。
表1 咳嗽的病因分类
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急性咳嗽的抗菌治疗
急性咳嗽中以普通感冒和急性气管‑支气管炎最为常见,而病毒感染则是这两者最常见的病因。因此,急性咳嗽的治疗中抗生素并不是首选,而应该以对症治疗为主。那么,急性咳嗽患者什么时候需要使用抗生素呢?
其实只要有细菌感染的证据,例如咳黄脓痰、外周血白细胞增高等,不管是急性气管-支气管炎还是肺炎,都可以给予抗生素治疗。在未得到病原菌阳性结果之前,指南建议急性气管-支气管炎患者经验性选用β‑内酰胺类、喹诺酮类等口服抗菌药物。社区获得性肺炎患者的经验性抗感染治疗见表2。
表2 社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗
此外,慢性支气管炎和支气管扩张症也可以表现为急性咳嗽,这两者多由细菌感染引起,因此抗生素的使用应该更加积极。
慢性支气管炎急性发作多为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染,指南建议莫西沙星作为慢性支气管炎急性发作时的主要治疗药物。
由于国内支气管扩张症患者铜绿假单胞菌分离率最高,因此经验性治疗应常规选择具有抗铜绿假单胞菌活性的β-类酰胺类抗生素、碳青霉烯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等,可单用或联合应用。
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亚急性咳嗽的抗菌治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是PIC,其中以病毒性感冒引起的咳嗽最为常见,多能自发缓解,无需使用抗生素治疗。
不过,一些急性支气管炎的患者由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因,细菌在支气管内不能被及时有效清除,导致病情迁延不愈,病程可能超过3周,称为迁延性感染性支气管炎(PIB),主要见于婴幼儿。
PIB的常见病原学为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌,肺炎支原体和肺炎衣原体亦可造成迁延性感染性咳嗽。肺炎支原体和肺炎衣原体引起的PIB,指南建议使用大环内酯类或喹诺酮类抗生素治疗,由革兰阳性球菌引起的PIB则可使用阿莫西林或者头孢菌素类,疗程2~3周。
此外,百日咳也可能导致急性或亚急性咳嗽,对于起病1~2周的卡他期,指南建议尽早开始大环内酯类药物治疗,虽然不能改变疾病进程,但能够降低疾病的传染性。对于非卡他期(迁延期)的百日咳患者,指南则不推荐使用抗生素治疗。
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慢性咳嗽的抗菌治疗
大多数慢性咳嗽与感染无关,因此应避免滥用抗生素治疗。不过,慢性鼻窦炎、支气管扩张、气管-支气管结核等慢性气道疾病也可能引起慢性咳嗽。
慢性鼻窦炎有多种类型,如病毒性、细菌性、真菌性和变应性鼻窦炎,部分合并鼻息肉。细菌性鼻窦炎多为混合感染,鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主,多数情况下为定植菌,可能与急性发作有关。
指南建议细菌性慢性鼻窦炎的抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌,常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类,急性发作者应用≥2周,慢性者酌情延长使用时间。不过,长期低剂量大环内酯类药物对慢性鼻窦炎的治疗作用证据有限,指南不建议作为常规治疗。
对于稳定期支气管扩张症患者,指南表示大环内酯类药物有助于改善症状,减少急性加重风险,但要注意长期应用导致的细菌耐药性及药物不良反应等问题。
气管-支气管结核引起的慢性咳嗽,则需要长期使用抗结核药物规范治疗。
参考文献:
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2021)[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.
[2]支气管扩张症专家共识撰写协作组,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021(4).
[3]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016(4).
本文首发:医学界呼吸频道
本文作者:小布
审核专家:孙丹雄
责任编辑:戴戴 章丽
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