结构2021年度报告（左心耳封堵篇） | 张晓春教授、曾杰教授：秉承积极且规范的理念，促进LAAC健康长远发展

自2020年起，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组于每年年终会期间将会对本年度结构性心脏病发展按主要技术方向进行年度总结。2022年1月15日，中国结构性心脏病2021年度总结会暨中国结构性心脏病行业报告2021发布会在万众瞩目下如期而至，会上国内多位专家所带来的精彩学术汇报，系统展示了2021年国内外结构性心脏病在诸多技术方向的重要进展。其中，左心耳封堵（LAAC）作为结构性心脏病介入治疗领域日趋成熟的版块，在过去的一年中，国内外在器械推广、临床研究等多方面取得了重大突破，会议期间，复旦大学附属中山医院张晓春教授详细介绍了经导管左心耳封堵年度报告2021；同时，门诊杂志特邀经导管左心耳封堵年度报告2021编写组专家、四川省人民医院曾杰教授，解读2021年经导管左心耳封堵国内外发展情况，剖析领域未来发展趋势。

专家观点谈——从量变到质变，中国LAAC发展前景一片向好！

曾杰教授：回顾过往，LACC在2021年取得了长足的发展，值得关注的内容之一就是数项重磅RCT研究结果的公布。PRAGUE-17是第一个比较LAAC与NOAC预防NVAF患者卒中的RCT研究，亦是首个非生产厂商所发起的LAAC相关的RCT研究；历经长达约4年的随访，该研究显示出对于房颤卒中高风险人群，LACC预防主要心血管事件、神经系统及出血事件的疗效并不劣于NOAC，这一重磅研究结果的公布无疑为LACC作为非药物性卒中预防措施提供了更为有力的证据。另一项重磅研究则为LAAOS III研究，虽不是一项头对头比较LAAC与抗凝药预防卒中疗效的临床研究，但研究结果的展示却为房颤卒中防治提供了一个全新思路，也就是房颤卒中防治并不是仅能通过口服抗凝药或LAAC这种单一方式进行，不同治疗手段的相互协同、互相补充，或许能够为患者带来更为优异的防治效果，这应是未来非常重要的探索方向。当然，除两种治疗方式的比较之外，塞式或盖式封堵器孰优孰劣，亦是大家颇为关注的内容。作为全球首个头对头比较塞式与盖式封堵器械的大规模多中心RCT研究，Amulet IDE试验在开展初期便备受瞩目，并在大家的共同期待下，于2021年ESC年会期间18个月随访结果正式得以公布。从Amulet IDE试验结果来看，两种封堵器都可有效降低房颤患者卒中发生率，且两者在封堵成功率及卒中防治效能方面并不存在显著差异，一定程度上表明无论采用哪种方式干预左心耳，在成功将左心耳血流易瘀滞区域隔离于循环血流之外的情况下，就能够大幅降低卒中风险，也是进一步证明了LAAC疗法确实可作为传统药物治疗的替代方案。

近年来我国LAAC领域发展非常迅猛，首先表现在从2014至2021年封堵例数的逐年攀升。据不完全统计，2021年我国全年封堵器累计植入量已将近15,000例，植入数量的不断增长表明我国越来越多的患者已开始接受LAAC治疗，而卒中源头的及早切断一定程度上可为患者生活质量的改善提供有效助力。其次，开展这项技术的中心数量亦越来越多，从东部沿海经济发达地区为主要起点，左心耳封堵术正逐渐向中部和西部普及开展，且由刚开始的极少数大中心开展，发展到在各地市级医院开展，区域范畴的拓展某种程度上也意味着更多的心血管医师开始了解与掌握这项技术，从而能够帮助区域内更多房颤患者从LAAC治疗中获益。事实上，例数的增长、技术应用范围的扩展其实可属于量的积累过程，“量变是质变的必要准备”，也只有通过量变的完成，才能积累更多数据，从而可为LAAC质变的出现奠定坚实的基础。当前，在国内专家的共同努力下，越来越多的中国原创左心耳封堵研究开始在国际舞台上展露头角，不断向世界发出中国声音，其中比较有中国特色的就是与“房颤消融+LAAC”等“一站式”治疗相关的研究。另值得一提的是，通过临床探索与实践，我国在“一站式”治疗方面积累了丰富的经验，技术水平已处于国际领先行列。

总体而言，国内LAAC发展形势一片向好，对于身处发展浪潮中的临床医师，在对LAAC快速发展、越来越多患者从这项技术中获益倍感兴奋的同时，也应认识到临床中规范理念的秉承对推动这项技术广泛普及的重要意义；在左心耳封堵的临床实践中，唯有科学、合理地配合合适适应证的把握、多种影像技术的支持和配合等多环节的操作，方可使得这项介入治疗技术部合理、安全、有效地用于NVAF卒中的预防。

经导管左心耳封堵年度报告2021

（一）当前概述

房颤是临床上最常见的持续性心律失常。房颤最主要的危害是导致左心耳内血栓形成，血栓脱落后可导致脑卒中、脏器栓塞及外周血管栓塞等并发症。其中，脑卒中为房颤最常见、危害最大的并发症，非瓣膜性房颤患者卒中危险是普通人群6倍，临床上1/5的脑卒中是由房颤造成的。房颤患者卒中的临床特点是起病急骤（数十分钟内可导致明显症状）且病情严重（致死致残率达50%以上）。既往房颤相关脑卒中的预防主要是依靠口服华法林或新型抗凝药，规范化的抗凝治疗可使房颤患者脑卒中风险降低2/3以上。但口服抗凝药具有患者依从性差、出血副作用高等缺点。左心耳封堵术（Left Atrial Appendage ocllusion，LAAO）是通过微创导管术封堵左心耳、以达到预防房颤患者血栓栓塞的技术。通过近二十年来发展的，国内外已上市了数十种LAAO器械（图1）,整体上可化为内塞式（以Wathcman为代表）和外盖式（以ACP、Lambre为代表）。目前该技术已逐渐被全世界各国指南推荐为高卒中风险房颤患者的预防卒中的手段。LAAO技术目前已日趋成熟，但有很大发展空间，相关器械仍不在不断完善改进中，更多的大型的高质量临床研究正在进行中。

（二）国际年度进展

2.1 PRAGUE - 17

PRAGUE-17是一项前瞻性、多中心、非劣效随机对照研究，旨在比较LAAC和新型抗凝药（NOAC）在房颤患者卒中预防方面的作用。从捷克10家中心共纳入402例非瓣膜性房颤患者（年龄73.3±7.0岁， CHA₂DS₂-VASc评分4.7±1.5分，HAS-BLED评分3.1±0.9分），按1：1随机分为LAAC组（201例）和NOAC组（201例）。术后绝大部分患者（81.8%）使用双联抗血小板治疗（DAPT）3个月后改为单药抗血小板治疗（SAPT）；NOAC组95.5%使用阿派沙班。主要终点事件包括卒中/TIA、系统性栓塞、出血事件、心血管死亡、围手术期或器械相关主要并发症在内的复合事件。随访20个月后于2020年6月先期在ESC大会发布，结果显示上述结局事件两组无差异。TCT 2021大会上公布了其近4年随访结果。在中位随访3.5年后，LAAC组和NOAC组分别有49例和60例出现主要终点事件（非劣效比较P=0.006；图2）。LAAC组和NOAC组分别有16例和15例出现卒中/TIA（P=0.72）。此外，LAAC组和NOAC组分别有24例和32例出现出血事件（P=0.28；），但当LAAC组去除手术相关性出血事件后，其出血事件发生率显著低于NOAC组（3.4% vs. 5.9%；P=0.039）。PRAGUE-17研究3.5年随访结果显示，LAAC预防主要心血管事件、神经系统及出血事件的疗效不劣于NOAC，这无疑为LAAC作为非药物性卒中预防措施提供有力证据，是LAAC循证医学证据上里程碑研究。同时也应注意，PRAGUE-17入组的人群仍然是房颤卒中高风险同时伴有出血高风险的人群，这些人群中使用LAAC的获益显然是符合我们的逻辑认识的。另外，还应看到在PRAGUE-17中，还是有极少数患者出现了操作相关并发症，这提示我们作为预防性干预措施，我们更应该加强规范操作，把安全性放在第一位。

图3 LAAC组和NOAC组主要终点事件的比较

2.2 Amulet IDE

目前左心耳封堵器大致可分为两大类：内塞式封堵器和外盖式封堵器。两者封堵器自应用于临床以来，就有孰优孰劣的争论。之前余江涛教授已经对WATCHMAN（内塞式）和ACP（外盖式）进行了回顾性比较分析揭示，这两类封堵器之间在有效性、安全性以及临床受益性三大指标上没有明显的统计学差异。但是迄今一直缺头对头对比的RCT研究。Amulet IDE试验共纳入了1878名房颤患者，按1:1的比例随机植入Amulet封堵器或Watchman TM 2.5封堵器，其主要有效性终点为18个月内缺血性卒中或系统栓塞事件。预计入选人群的缺血性卒中发生概率为7%左右，结果Amulet组实际发生率为1.67%，WATCHMAN组为1.96%，分别比预期下降了76%和72%。这一数值符合既往的多项试验的

数据，再次证明了LAAC术可以有效预防房颤性卒中。Amulet IDE还研究公布了Amulet和 WATCHMAN器械的三个成功率：器械成功率（98.4% Vs 96.4%） ，技术成功率（97.2%Vs 95.3%）， 手术成功率（96.0% Vs 94.5%），看起来Amulet都比WATCHMAN略高，但实际上并未达到统计学意义。总体来说，Amulet IDE研究并未发现两种封堵器有明显的成功率及卒中防治效能的差异。雅培公司凭借Amulet IDE研究的数据，通过了FDA的审批需求，Amulet成功在美国上市，使得其成为第二款获得欧、中、美三国药监器械部门商业获准的装置。

2.3 LAAOS III

LAAOS III研究是全球27个国家、105家中心开展的一项双盲、随机对照研究，结果在ACC 2021大会公布。LAAOS III对纳入的4811例需接受心脏外科手术治疗的血栓高危房颤患者（CHA₂DS₂-VASc≥2分；研究纳入人群的CHA₂DS₂-VASc平均值为4.2），随机分配至LAAO（外科干预左心耳）组和非LAAO组，LAAO可作为单项或心外手术同时行LAAO；观察缺血性卒中（包括有阳性影像表现的短暂性脑缺血）或系统性血栓栓塞事件的发生。在该研究中，大约2/3的受试者接受了瓣膜手术，20%接受了冠状动脉搭桥手术。所有患者均有房颤或房扑记录，CHA₂DS₂-VASc评分≥2。所有患者术后均接受标准抗凝药物治疗,在随访3年内，口服抗凝药的依从性均达到了75%以上。平均随访3.8年，LAAO治疗组和无LAAO治疗组主要终点发生率分别为4.8%和7.0%（P=0.001）（图4），且没有因为同期进行LAAO手术而增加了操作相关出血风险。该研究证明了外科医生在进行心脏手术时，如果患者为房颤卒中高风险人群，应该积极考虑同期进行LAAO手术以进一步在抗凝基础上降低卒中的发生概率。LAAOS III研究的发表，为我们房颤卒中防治打开了一个新的思路，把以前非此即彼的抗凝血药和左心耳封堵选择变成了相互协同，互相补漏的合作关系，这是该研究的最大贡献。

图4. LAAOS III 研究两组主要终点的比较

2.4 Watchman FLX封堵器与PINNACLE FLX研究

WATCHMAN做为全球左心耳封堵装置的最大植入量的WATCHMAN装置。但在封堵器完全再捕获方面、穿孔风险方面、封堵器相关血栓（DRT）形成和封堵器周围漏方面，第一代Watchman封堵器并不完美。在第一代的基础上，新一代Watchman FLX封堵器做出了一系列改进（见图5）：①18个周边固定锚（2排9个）、自膨胀镍钛合金框架、透气性涤纶织物覆盖心房面，有5种尺寸可供选择，直径为14-31.5mm，适用于更多不同解剖结构的左心耳；②闭合远端的设计进一步降低穿孔的风险，两排J形固定锚，可控制性和稳定性更好，具备完全和部分重新捕获、以及重新放置的能力；③18支柱（而不是10支柱）的设计让新一代LAA封堵器形态更吻合LAA开口，减少封堵器周围的残余分流；④位于近端面中心部位的螺纹状嵌入物凹陷到封堵器内部，减少了裸露在外的金属体积，潜在地减少了封堵器相关的血栓形成可能；⑤减少了封堵器的长度，使得封堵器置入的深度只达到LAA开口宽度的一半，从而便于处理深度较浅左心耳。Watchman FLX于2020年7月获得FDA审批，正式于美国上市。PINNACLE FLX研究是一项单臂、前瞻性、非随机、多中心的FDA研究，是Watchman FLX美国FDA批准的器械IDE研究。

主要安全性终点是术后七天内或出院前发生的下列事件之一:死亡、缺血性卒中、系统性栓塞或需要心脏手术或主要血管内介入的封堵器或手术相关事件。主要疗效终点是经超声心动图评估在12个月随访时有效左心耳封闭率（封堵器残余分流≤5mm）。最终纳入400名患者。平均年龄73.8±8.6岁，平均CHA₂DS₂-VAsc评分4.2±1.5，平均HAS-BLED评分2.0±1.0。395名患者（98.8%）手术成功（LAA封堵器成功递送和释放）。主要安全终点的发生率为0.5%（2/400），低于4.21%的预期目标；主要疗效终点达到即有效LAA封闭率100.0%，高于97.0%的预期目标。PINNACLE FLX研究表明：新一代LAA封堵器，与术后6周的NOAC联合小剂量阿司匹林方案相结合，具有较低的安全事件发生率和较高的有效封堵率。PINNACLE FLX的2年随访结果于2021年的TVT大会公布。PINNACLE FLX次要有效性终点：随访两年事件发生率为3.4%，远优于预期目标8.7%。在随访一年至两年内，仅有一名患者发生缺血性卒中事件。在随访一年至两年内，没有额外的DRT事件发生，整体发生率为1.8%，远优于以往报导的3-4%。

图5. Watchman FLX与Watchman的比较

（三）国内年度进展

今年初Heart杂志发表了中国人群房颤患病率、知晓率及抗凝现状的调查研究结果，该研究再次得到证实，中国房颤卒中的防治的总体水平不容乐观。

3.1 流行病学研究进展

今年初Heart杂志发表了中国人群房颤患病率、知晓率及抗凝现状的调查研究结果，该研究再次得到证实，中国房颤卒中的防治的总体水平不容乐观。这项由首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授团队发起、全国8个省市专家团队共同完成的流行病学调查研究显示，中国成人（≥45岁）的房颤标化患病率约为2%（图6）。总体来说，被调查的男性和女性人群中，房颤患病率随年龄增长越来越高；在75岁以上人群中，男性和女性患病率均达到5%。45-54岁人群中房颤知晓率有1/3以上，而75岁以上人群中有近半数房颤患者并不知道自己患有房颤。男性、农村地区人群的房颤知晓率尤其低。该调查发现仅有约6%的栓塞高风险的房颤患者（CHA₂DS₂-VASc scores ≥2（男性）或者≥3 （女性）) ）接受抗凝治疗。

图6. 不同性别、年龄段的人群房颤患病率

基于目前的各类数据，粗略估计我国房颤患者约1000万左右，其中非瓣膜性房颤患者850万，CHA₂DS₂-VASc>2患者人数约720万。但鉴于我们目前房颤的筛查手段还不完善和普及，因此能够知晓自己是房颤患者的人数仅100万，在这100万人中约有60万患者愿意接受左心耳封堵手术。从这些数据可以看出，我国LAAO具有很大增长空间。

3.2 植入量及器械进展

从上述数字可以看出，随着房颤筛查手段的进步和普及，未来不论是欧美还是中国，左心耳封堵例数持续快速增长。全球WATCHMAN植入已11万例，而预测在2023年美国左心耳封堵例数将达9万例，2025年美国左心耳封堵例数将超过18万例。而我国左心耳封堵手术也飞速发展，今年在中国开展的左心耳封堵例数累积已近3万例，且增速明显。估测2021年我国全年左心耳植入量在15000例。Watchman左心耳封堵器已经实现了全国34个省市自治区的全境植入，Watchman的植入例数每月均在700以上。先健科技的LAmbre封堵器自国内及欧洲上市后，2021年海内外植入总量逾5000台；2019年上海普实医疗的LACbes封堵器正式上市，并在2020年覆盖全国二十余个省份，完成体内植入逾2500例。2020年6月，上海形状记忆的MemoLefort封堵器也正式获得国家药品监督管理局三类医疗器械注册证。此外，先健科技的LAmbre左心耳封堵器系统于2020年12月24日获批在美国开展上市前临床研究，正式迈出了登陆美国市场的第一步。国内的其他多个厂家如深圳信立泰、广东脉搏、德诺、上海微创、心玮、申淇、南京友德邦等也在开展或进行左心耳封堵器的相关研发和临床试验工作。

3.3 临床研究进展

我国关于左心耳封堵相关的临床研究也取得了一些成果。国内的多中心的左心耳封堵真实世界注册研究（RECORD）的初步结果表明在国内WATCHMAN植入的成功率，达到了99%。但我们也必须注意到，这一数据的入选机构均为常年大规模开展左心耳封堵的机构，具有丰富的经验，初学者需要多长的学习曲线才能达到该研究类似的结果还有待探讨。国内其他的关于左心耳封堵的研究，如：葛均波院士、周达新教授做为PI的关于左心耳封堵术后抗栓方案的APPROACH及ESCORT研究，马长生、何奔教授做为PI的LAAC与DOAC的匹配对照研究，王建安教授做为PI的LAAC用于房颤卒中二级预防的研究，李毅刚教授做为PI的LAAC术后长期停用阿司匹林安全性有效性的随机安慰剂对照研究，储慧民教授做为PI的LACC与房颤消融联合治疗的研究，宁忠平教授做为PI的左心耳内存有血栓的患者进行LACC治疗的可行性、安全性研究等等，都在持续进行中，相信这些研究将进一步丰富我国的LACC实践。

（四）年度展望

回望过去，LACC在2021年取得了长足的发展，LAAC做为抗凝治疗的重要补充和替代疗法也在越来越多的房颤患者中得到应用。新一代Watchman FLX LAA封堵器的拥有更好的安全性和有效性。随着新一代器械的上市，相应的研究也将在未来开展，如WATCHMAN FLX随机对照DOAC的CHAMPION AF研究也即将拉开序幕。中国的左心耳封堵器研制和研究也取得重大突破。但我们也必须认识到，当下房颤卒中防治的复杂性、多样性和艰巨性。依照目前的证据，抗凝治疗仍是多数房颤卒中高危患者人群的选择，在欧美LACC主要适应人群仍然是卒中高风险伴有出血高风险的人群（主要是抗凝禁忌、抗凝无效、和有出血史等情况的患者）。当下我国LACC治疗正快速发展，由刚开始的极少数大中心开展，发展到正逐渐在各地市级医院开展。在发展过程中百家争鸣、百花齐放，医、工、研协同发展，形势总体向好。但我们仍应秉承积极且规范的理念推动这项技术普及，以最大限度降低LACC的并发症，提高有效性，从而更加健康良性地推动LACC技术在我国的长期发展。

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内容来源：门诊新视野

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