中山一院熊理守教授：慢性便秘如何进行长期治疗？

随着人们饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势，目前中国慢性便秘患病率高达10%。

但是很多人对便秘并不重视，就诊率低，经常滥用泻药，往往会导致一些严重后果。

近两个月，有两个与便秘有关的新闻上了微博热搜：一个是王阿姨吃酵素3年导致结肠黑变病，另一个是黄女士吃肠清茶2年导致结肠黑变病，这两位患者正是由于长期不当使用泻药导致了结肠黑变病。

因此，慢性便秘的长期管理需要引起临床重视，我们应该引导患者正确对待便秘，合理用药，帮助他们提高生命质量，减少医疗负担。

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一、慢性便秘的治疗为什么会发生结肠黑变病？

结肠黑变病是一种非炎症性、良性可逆性肠道疾病，可累及食管、胃十二指肠、结肠周围淋巴结及阑尾等，病理学表现为结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有脂褐色素样物质致黏膜色素沉着。结肠黑变病在中国呈逐年上升趋势，结肠黑变病可合并有结肠息肉、结肠癌、结直肠炎等肠道疾病。

结肠黑变病发病主要由蒽醌类泻药引发，蒽醌类泻药属于刺激性泻药，该类化合物存在于大黄、番泻叶、芦荟等药物中。此类泻药长期使用可诱导肠黏膜屏障的破坏，促进肿瘤坏死因子释放，从而导致结肠上皮细胞凋亡，被巨噬细胞吞噬，在结肠固有层形成棕色色素，从而导致结肠黑变病的发生。

二、慢性便秘长期治疗的注意事项

1. 坚持生活方式调整，这是治疗慢性便秘的基础治疗，包括增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等，另外特别要注意建立良好的排便习惯。结肠活动在晨起和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰，养成良好的排便习惯。

2. 规避导致便秘的药物，无法规避时，可以联合使用泻药。

临床易致便秘的药物有：阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、利尿剂等。

3. 器质性便秘需针对疾病作出处理。

4. 合理的药物治疗，需要同时关注有效性和安全性。

三、慢性便秘长期治疗的药物选择

（一）适合长期使用的泻药

临床常用治疗便秘的药物包括溶积性泻药、渗透性泻药、刺激性泻药、促动力药物和促分泌药等。

1. 溶积性泻药（粪便膨松剂）

代表药物：聚卡波非钙、欧车前等。

膳食纤维的摄入推荐量为20~35g/d，但现代人常常饮食过于精细，导致膳食纤维摄入不足，也就是说没有粪便的“原料”，此时容积性泻药便成为“首选药”，其作用是增加粪便的水分和容积，帮助粪便成形，促进肠道蠕动，从而促进排便。

《2019中国慢性便秘专家共识》推荐，聚卡波非钙在肠道形成亲水性凝胶，参与粪便形成，使粪便膨松柔软易于排出，该药在消化道不吸收，长期使用安全，有助于患者建立良好的排便习惯。

2. 渗透性泻药

代表药物：乳果糖、聚乙二醇等。

渗透性泻药在肠内形成高渗状态，吸收水分，刺激肠道蠕动。一般比较安全，部分患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量。

《2019中国慢性便秘专家共识》推荐，渗透性泻药适用于轻、中度便秘患者，可用于慢性便秘患者的长期治疗。

3. 刺激性泻药

代表药物：蒽醌类药物、比沙可啶等。

刺激性泻药作用于肠神经系统，可增强肠道动力和刺激肠道分泌。长期使用刺激性泻药易出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱，还可损害患者的肠神经系统而导致结肠动力减弱，甚至引起结肠黑变病。

《2019中国慢性便秘专家共识》推荐，刺激性泻药作为补救措施，建议短期、间断用药，不建议长期使用。

4. 促动力药物

代表药物：普芦卡必利、莫沙必利等

促动力药物缩短结肠传输时间，使不伴有肛门直肠功能障碍的便秘患者胃排空、小肠传输和结肠传输加快，增加患者排便次数。推荐用于常规泻药无法改善便秘症状的患者。

《2019中国慢性便秘专家共识》推荐，如果用药4周仍无疗效，需重新评估患者的病情和是否继续服用该类药物。

5. 促分泌药

代表药物：利那洛肽

利那洛肽促进肠液分泌，促进排便，可被认为是纤维和渗透性泻药失败的患者的二线治疗。与安慰剂相比，利那洛肽已被证明可以改善IBS-C的便秘和腹痛等症状，且相对安全，常见副作用是腹泻。

（二）足疗程的药物治疗

慢性便秘需要长期管理，然而实际应用时往往是没有明确疗程的概念，多为按需服用，同时配合基础治疗、强调对因治疗及抗焦虑、抑郁等。实际上，海内外指南根据临床需求已经给出了用药疗程的建议。

中国指南建议便秘治疗需坚持2~4周，海外指南推荐的时间甚至更长，即使便秘得到缓解了，也应坚持再服用数周。撤药不能突然进行，可能需要数个月缓慢撤药。便秘患者用药时长具有个体化差异，肠道动力不足，神经受损者可能需要终生服药，需要选择安全有效的药物。

综上所述，中国慢性便秘患者长期管理的治疗需求尚未被满足，严重影响患者的生活质量。

总体来说，患者需要首先调整饮食和生活方式。容积性泻药如聚卡波非钙，可改善排便频率，具有良好的疗效和安全性，长期使用有助于患者建立良好的排便习惯。渗透性泻药也是推荐的选择方案，但刺激性泻药的使用则需要重点关注。

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专家简介

熊理守 教授

• 中山大学附属第一医院消化科主任医师、博士生导师；美国霍普金斯大学医学院博士后

• 中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组副组长

• 广东省医师协会消化医师分会胃肠黏膜病专业组副组长

• 广东省健康管理学会胰腺疾病专业委员会副主委

• 主持国家自然科学基金、广东省科技计划及广东省自然基金等

• 发表论文100余篇，其中在Aliment Pharmacol Ther、J Biol Chem及Developmental Cell 等杂志发表SCI论著40篇；参与编写专著10余部

• 执笔书写《2019年中国慢性便秘共识意见》；参与执笔书写2013年版《中国慢性便秘诊治指南》 及2015年、2020年版《中国IBS专家共识意见》

• 抗击非典三等功及广州抗击非典先进个人；获广州市科学技术奖励科技进步类一等奖

题图来源：123RF

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