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MOG抗体病：4种常见+4种少见，一文掌握！
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白 （myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG） 是一种只在中枢神经系统 （central nervous system，CNS） 少突胶质细胞膜上表达的髓鞘蛋白，位于髓鞘最外层表面，在髓鞘构成中所占比例不足0.05%。它由218个氨基酸组成，是免疫球蛋白超家族成员之一。
目前研究认为MOG抗体介导的是一种独立的CNS炎性脱髓鞘疾病 （即MOG抗体病） ，不同于多发性硬化和AQP4阳性视神经脊髓炎谱系疾病 （neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD） 。
近来，随着MOG抗体病的报道逐渐增多，其临床表现及影像学特征也在不断拓宽。
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MOG抗体病的常见临床表型
1.视神经炎（optic neuritis，ON）
ON是青少年和成人MOG抗体病最常见的首发临床表现，其在儿童MOG抗体病中也十分常见。近50%MOG抗体相关性ON患者会再发ON。
视盘水肿在多发性硬化和视神经脊髓炎谱系疾病 （neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD） 中罕见，但在MOG抗体相关性ON中高达86%，严重者出现视乳头周围出血。 由于严重视盘水肿，MOG阳性的双侧ON患者可因颅内压升高而被误诊为乳头水肿。
急性期眼眶MRI示纵向广泛视神经强化，易累及视神经前部，而视交叉和视束较少受累。视神经周围炎MRI表现为视神经鞘和周围结构炎症，见于50%的MOG相关性ON患者。视神经周围强化有助于鉴别MOG抗体病与NMOSD和多发性硬化。
（图源参考文献5）
图1：（a,b）T2WI和T1WI增强分别示视神经肿胀和强化。（c,d）纵向广泛性视神经强化。（e）纵向广泛性视神经炎受累范围从视交叉到眶内，左侧为甚。（f-h）冠状位T1WI示眶内视神经和周围视神经鞘强化，部分延伸至周围脂肪组织。（i）轴位T1WI示右侧视神经强化。（j,k）轴位FLAIR示双侧视束病灶。
2.横贯性脊髓炎（transverse myelitis，TM）
MOG抗体病常以TM为首发表现，可孤立发生或伴发视神经炎及颅内病灶。MOG抗体相关性TM （MOG-TM） 在成人中相对常见，也可见于儿童。
MOG-TM可累及脊髓任何节段，但较其他中枢神经系统脱髓鞘疾病更易累及脊髓圆锥。MOG-TM影像学通常表现为长节段横贯性脊髓炎，长度跨越3-4个椎体节段，可同时累及脊髓灰质和白质。灰质受累时脊髓MRI可表现为脊髓中央管线样或H型T2加权像高信号。在这点上MOG-TM同AQP4抗体阳性脊髓炎类似。
但相比AQP4抗体阳性脊髓炎而言，MOG-TM脊髓强化和水肿发生率低 （见下图） 。
此外，MOG-TM通常激素反应良好，约9%患者预后不良，5%患者出现复发性脊髓炎。
（图源参考文献6）
图2：MOG-EM患者可见矢状位T2WI线样征，横断位可见H型高信号，脊髓无强化及肿胀效应。AQP4阳性NMOSD患者MRI T2WI示脊髓肿胀明显，伴明显强化。MS患者脊髓多为短节段、斑片状、白质受累为主，部分可伴有强化。
3.急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）
儿童MOG抗体病常表现为ADEM或ADEM样综合征 （ADEM伴视神经炎、多相性播散性脑脊髓炎） 。
典型MRI表现为大的、边界不清的双侧病灶，易累及皮层和深部灰质结构，亦可累及皮层下白质和胼胝体，常伴长节段横贯性脊髓炎。
此 型复发率高，持续存在的MOG抗体与疾病复发和不良预后相关。
因此，对于有可能复发的患者建议在发病后半年和1年复查MOG抗体。
（作者提供）
图3：颅脑MRI示双侧基底节、丘脑斑片状长T1、长T2信号，DWI未见弥散受限。
4.脑干炎
脑干受累见于30%的MOG抗体病患者，脑干病变常伴视神经、脊髓和小脑受累，亦有孤立性脑干炎报道。
脑干任何部位均可受累，以脑桥最为常见，其次是延髓、小脑脚和中脑。极后区综合征是NMOSD的核心临床特征之一，也同样见于MOG抗体病。
此外，MOG抗体病还可类似感染性菱脑炎，MRI表现为脑干病灶强化伴软脑膜强化，影像上类似类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症 （CLIPPERS） 。
（图源参考文献7）
图4：延髓背侧包括极后区受累
（图源参考文献7）
图5：MRI增强扫描示脑桥多发点样和线样强化，类似CLIPPERS
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MOG抗体病的少见临床表型
1.皮质脑炎（cerebral cortical encephalitis，CCE）
MOG抗体相关性CCE于2017年由Ogawa等首次描述，随后报道逐渐增多。
MOG抗体相关性脑炎常累及幕上白质、皮层灰质旁白质、小脑、中脑、延髓和胼胝体，而CCE确十分少见。
Budhram等系统性回顾了20例MOG相关性CCE，最常见的症状是癫痫发作 （85%） ，其次是头痛 （70%） 、发热 （65%） 和皮层症状 （55%） 。绝大多数患者至少存在以上两种症状。在这些患者中，CCE常局限于一侧，而少见于双侧。
此外，30%患者出现邻近脑沟T2Flair高信号和软脑膜强化。一侧CCE伴癫痫发作被认为是MOG抗体病的特异性临床表型。
（作者提供）
图6：颅脑MRI示左侧大脑半球皮层T2FLAIR高信号，TIW1和DWI未见信号改变。增强扫描未见强化。PWI示左侧大脑半球皮层灌注较对侧增加。
2.无菌性脑膜炎（aseptic meningitis）
以往临床和病理研究证实NMOSD患者可出现软脑膜受累，部分伴有皮层病灶，尤其见于MOG抗体阳性患者。
此外，动物研究发现CD28缺陷小鼠注入MOG抗体后可诱发无菌性脑膜炎。因此，无菌性脑膜炎可能是MOG抗体病的直接表现。
目前，MOG抗体阳性无菌性脑膜炎文献报道少见，它可以是单相或者继发于视神经炎。无菌性脑膜炎患者临床表现为发热、头痛和颈强直，无直接感染证据且对免疫治疗有效。
MRI增强扫描可见局灶性或弥漫性软脑膜强化，可伴多发结节样、点状或线样脑实质强化。软脑膜强化预示血脑屏障破坏。
有学者推测前驱感染在血脑屏障通透性和功能改变中发挥重要作用。在血脑屏障破坏前提下，MOG抗体进入中枢神经系统。
（图源参考文献9）
图7：颅脑MRI增强扫描示软脑膜弥漫性强化。
3.脱髓鞘假瘤（demyelinating pseudotumor）
脱髓鞘假瘤是一种罕见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。MOG相关性脱髓鞘假瘤报道罕见。
Shu Y等报道了2例右侧额叶和基底节脱髓鞘假瘤的MOG抗体阳性患者。临床表现颅高压症状 （头痛、呕吐） 、认知障碍和局灶性神经功能缺损。
脑组织活检与多发性硬化样病理类似，可见T细胞、巨噬细胞浸润和补体介导的脱髓鞘等病理改变。
（图源参考 文献10）
图8：免疫治疗前后脱髓鞘假瘤的影像学改变。
4.颅神经炎
目前国外报道了5例表现为颅神经受累的MOG抗体病患者，包括前庭蜗神经和三叉神经。
MOG抗体病颅神经受累的病理生理机制目前仍不清楚，共存的脑干病灶可能提示中枢神经系统炎症的延伸。MRI增强扫描可见颅神经根或脑池段强化。
其中有2例患者并发脑干病灶，2例患者出现幕上和近皮层白质、小脑脚和脊髓病灶，另1例患者表现为孤立性动眼神经受累。
（图源参考文献11）
图9：（A,B）患儿左侧动眼神经麻痹（左上睑下垂、左眼内收障碍）；（C,D）颅脑MRI平扫未见幕上和颈髓病灶。（E-G）增强扫描可见左侧动眼神经脑池段强化。T2W CISS序列可见左侧后交通动脉下外侧面动眼神经肿胀。
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本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：路遥知马力
本文审核：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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