作者 | 李毅辉 张晓丽 丁士芳
单位 | 山东大学齐鲁医院
前 言
51岁男性，因“发现血糖升高10余年，腹痛、呕吐5天”收入内科病房。既往病史：糖尿病史10余年，入院前长效胰岛素与瑞格列奈控制血糖，空腹血糖约15-16mmol/L。1年内因左小腿“糖尿病足”行清创植皮术3次。
案例经过
入院5天前患者无明显诱因出现下腹痛，恶心、呕吐，4天前出现暗红色水样便腹泻，1天前出现头晕、乏力，就诊于我院急诊，查葡萄糖(干)28.0mmol/L，钠(干)122.0 mmol/L，氯(干)87.0 mmol/L，酮体阳性；前降钙素 0.987ng/mL；血常规:白细胞16.44*10^9/L，中性粒细胞比率86.70%。补液支持治疗，症状好转后以“糖尿病酮症”收入内科病房。入院后第2日凌晨诉腹部绞痛，排暗红色水样便，患者表现为低血压,休克状态，随即转入ICU病房。
患者转入ICU后给予PICCO指导下的液体复苏与经验性抗生素（比阿培南、利奈唑胺、氟康唑）抗感染治疗。CT检查示：腹盆腔积液；膈下及腹腔积气。诊断性腹腔穿刺可见：暗褐色腹液。床旁超声：腹腔大量积液。
考虑消化道穿孔诊断明确，急诊开腹手术：术中见小肠坏死、肠梗阻(粘连条索束缚引起腹内疝)、大量腹盆腔积液，予以粘连松解+小肠部分切除+小肠腹壁造瘘+VAC负压吸引术。
术后（入院第３天）出现血压及心率降低，无尿，PICCO监测：心排血量、外周血管阻力降低，床旁超声示心脏动度弥漫性减低，考虑为脓毒症并发脓毒症心肌病，急性肾损伤，给予大剂量血管活性药物，CRRT替代、调节容量等治疗。
血培养结果：粪拟杆菌（11小时38分钟报阳，厌氧菌），腹水培养结果：琼氏不动杆菌。入院11天，患者神志清，意识较前好转，停用血管活性药物，循环稳定，撤离呼吸机，自主呼吸，床旁心超心脏动度可，24小时尿量3000-5000mL。
临床案例分析
该案例是一例典型的脓毒症休克患者，我们依照拯救脓毒症运动（SSC）3hBundle的要求[1]应用了乳酸测量、获取血培养、腹腔穿刺液等病原学、应用广谱抗生素、液体复苏、应用血管活性药物等措施。特别是在出现联合PICCO及床旁超声发现患者出现心肌钝抑，推断患者可能合并脓毒症心肌病，及时调整容量及血管强心药物，为之后的外科参与的多学科综合治疗协作（MDT）的救治赢得宝贵的时间[2]。病原学采集方面，我们严格按照血培养采集要求，双侧四瓶（需氧、厌氧）血样，超声引导下腹腔穿刺液标本的立即送检，提供了可靠、及时的病原学检测材料。
检验案例分析
近年来厌氧菌感染似乎呈上升趋势，厌氧菌导致的各部位感染已日益受到临床医师的重视。厌氧菌（anaerobicbacteria）是一类在无氧条件下比在有氧条件下生长更好的细菌，是不能在空气（18%氧气）和（或）10%CO2环境下的固体培养基表面生长的细菌。
它们可以通过相对空气耐受性进一步分类：严格厌氧菌不能耐受0.5%的氧气；临床上最重要的厌氧菌（脆弱拟杆菌、产黑色素普氏菌[以前分类为产黑色素拟杆菌]和具核梭杆菌）是中等厌氧菌，可耐受2%至8%的氧气[3]。
这类细菌是正常菌群的主要组成部分，但在一定条件下能引起人体不同部位的感染，包括中枢神经系统、呼吸系统、腹腔、盆腔、尿路、骨关节及皮肤软组织等，甚至引起败血症，危及患者生命。
厌氧菌的培养鉴定有着特殊性:检出厌氧菌须具备必要的条件：特殊的厌氧培养系列,包括特殊采样方式、培养基、鉴定试剂及设备等。特别是标本的采集环节。从标本离开人体到厌氧环境可能会使70%～80%的厌氧菌已不能存活。
建议应尽量采纳床边采样方式,或用厌氧输送培养基,解决标本不能立即送检的问题。有自动血培养分析仪的实验室,应充分利用设备中厌氧血培养瓶检测血液、脓液等无菌体液中的厌氧菌,但应注意勿将注射器中的气体注入瓶内[4]。此例患者的检材的规范采集使得11个小时就能获得明确的病原学结果。
知识拓展
粪拟杆菌(B．caccae）属于拟杆菌属，是临床上最重要的革兰阴性无芽胞厌氧菌之一，其他拟杆菌，包括吉氏拟杆菌(B．distasonis)、脆弱拟杆菌(B．fragilis)、屎拟杆菌(B．merdae)、化脓拟杆菌(B．pyogenes）等等。
拟杆菌引起的各种感染中，以脆弱拟杆菌最常见，其次是卵形拟杆菌、狄氏拟杆菌、普通拟杆菌和多形拟杆菌等。致病物质。粪拟杆菌通过内毒素、荚膜、菌毛以及所产生的肝素酶和胶原酶致病。
拟杆菌的内毒素活性比其他革兰阴性菌的弱，原因是脂多糖结构不完整。研究表明，荚膜多糖是非常重要的致病因子，能引起腹腔及各器官的脓肿。如将脆弱拟杆菌中提取的荚膜多糖注射到小鼠腹腔，可形成脓肿，而从其他细菌(肺炎链球菌)提取的荚膜多糖，不形成脓肿。
肝素酶可降解肝素，促进凝血，有利于血栓性静脉炎和迁徙性脓肿的形成，胶原酶则有利于细菌的扩散。拟杆菌主要引起颅内、腹腔和盆腔的感染。粪拟杆菌对氨苄西林、氨基糖苷、青霉素类天然耐药[3]。
专家点评
丁士芳主任医师：
腹腔感染（IAIs）发病率逐年上升，重症监护病房内常常表现为复杂腹腔感染、术后腹腔感染、腹腔真菌感染及腹腔脓毒症。“病原学诊断”能为我们寻找感染源、优化抗感染治疗提供有利武器。
此例患者的救治提示我们血培养中厌氧瓶重要性，资料显示：16%的链球和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性[5]。厌氧瓶生长优势的菌株包括：肠球菌属、链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等。厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势。
但是目前国内血培养存在较多问题，首先是临床医生对血培养不够重视或不熟悉血培养的送检指征，导致血培养的送检率低下;其次是临床医护人员对采集血标本的时机、数量、部位等不明确，以及对皮肤消毒不彻底引起污染而导致的血培养采样质量低下;再次，临床常在抗菌药物使用后采样也是导致血培养阳性率低的重要原因。
增加厌氧菌分离机会：避免采血管内空气注入厌氧瓶用注射器采血，先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶用采血针，应先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。
参考文献：
[1]Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign internationalguidelines for the management of septic shock and sepsis-associatedorgan dysfunction in children. IntensiveCare Med[Internet]. 2020;46:10–67.
[2]中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识.中华外科杂志.2021;59.
[3]Eckburg PB. Diversity of the Human Intestinal Microbial Flora.Science(80- )[Internet]. 2005;308:1635–1638.
[4] Pickard JM, Zeng MY, Caruso R, et al. Gut microbiota: Role in]pathogen colonization, immune responses, and inflammatory disease.ImmunolRev[Internet]. 2017;279:70–89.
[5] Iwata K, Takahashi M. Is Anaerobic Blood Culture Necessary? If So,Who Needs It? AmJ Med Sci[Internet]. 2008;336:58–63.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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