常见肿瘤止吐药物大盘点 癌症好用的止吐药看这里

【来源：医伴旅】化疗相关性恶心呕吐(Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting，CINV)是最严重的副作用，也是癌症患者最关心的问题。据报道，其发生率在54%~96%。这种副作用会导致患者生理和电解功能障碍、免疫系统改变等[1]。

大多数癌症患者都会经历CINV，交感抑制引起的迷走神经过度兴奋的增加是CINV表现中最重要的因素之一。许多因素增加了CINV的机会，其中最重要的包括血压下降、在麻醉剂中添加血管收缩剂、新斯的明和阿片类药物。CINV通常伴有出汗、皮肤苍白和心悸。如果不治疗，它会导致急性脱水、液体和电解质失衡以及情绪紧张。同样，不控制恶心和呕吐也会导致昂贵的费用。因此，CINV影响患者的生活质量和治疗的持续性。本文将详细介绍治疗CINV的特异性药物。

1 肿瘤止吐药概述

1.1 5-HT3受体拮抗剂

1.1.1 第1代5-HT3受体拮抗剂

昂丹司琼（Ondansetron），第一个5-HT3（5-Hydroxytryptamine-3）受体拮抗剂，大大减轻了顺铂引起的严重CINV。昂丹司琼在一项II阶段临床试验中，以0.15 mg/kg静脉给药，结果显示所有患者对昂丹司琼的耐受性都很好。随后，一项III阶段临床试验[2]评估了昂丹司琼与甲氧氯普胺（胃复安）对接受多次顺铂化昂丹司琼（Ondansetron），第一个5-HT3（5-Hydroxytryptamine-3）受体拮抗剂，大大减轻了顺铂引起的严重CINV。昂丹司琼在一项II阶段临床试验中，以0.15 mg/kg静脉给药，结果显示所有患者对昂丹司琼的耐受性都很好。疗患者所致CINV的疗效。结果表明，昂丹司琼显著证明优于甲氧氯普胺。

其他5-HT3受体拮抗剂，如格拉司琼（Granisetron）和多拉司琼（Dolasetron），已经获得FDA批准并上市，已证明与昂丹司琼具有同等疗效和毒性。一项前瞻性临床试验评估实验组（预防性静脉注射格拉司琼）与对照组（苯甲酰胺与地塞米松联用）对预防CINV的效果。结果表明，格拉司琼的预防作用优于联合用药组。另外，格拉司琼组的不良事件发生率也较低。随后，一项双盲、随机临床试验比较了多拉司琼与昂丹司琼的疗效、安全性和安全性。结果表明，两种药物均取得良好效果，多拉司琼组完全缓解率（44%）高于对照组昂丹司琼（37%）。

1.1.2 第2代5-HT3受体拮抗剂

帕洛诺司琼（Palonosetron）的结合亲和力是第1代5-HT3受体拮抗剂的近100倍，其半衰期为40h，较第一代5-HT3受体拮抗剂显著延长。帕洛诺司琼通过肾脏排泄和多种CYP酶参与的代谢途径进行消除[3]。

一项II期试验纳入长期使用顺铂化疗的患者，通过静脉注射帕洛诺司琼联合地塞米松治疗这类患者的CINV。结果表明，大多数患者（89%））未发生呕吐和中度、重度恶心；大多数患者报告，他们经历的恶心与呕吐对日常生活没有显著影响。此外，有两项研究表明对于多次使用帕洛诺司琼治疗的急性和延迟CINV患者，仍可以维持较高的有效反应率。

1.2 NK-1受体拮抗剂

NK-1（Neurokinin-1）受体拮抗剂的引入显著提高了对CINV的控制能力，目前，NK-1受体拮抗剂已成为以顺铂为基础的多日化疗中止吐治疗策略的重要组成部分。

一项多中心、双盲临床试验[4]表明，阿瑞匹坦（Aprepitant）与格拉司琼或地塞米松联用，可显著降低急性和延迟CINV。相比格拉司琼或地塞米松的单药治疗，添加阿瑞匹坦使得不完全缓解率从20%下降至11%，此外，在预防延迟性CINV方面也观察到了显著的益处。在临床实践中评估阿瑞匹坦的药代动力学已经注意到，阿瑞匹坦可使通过CYP3A4或CYP2C9代谢的药物的血浆浓度升高。例如，阿普瑞平可使地塞米松血药浓度曲线（AUC）下的面积增加两倍。因此，当类固醇药物与阿瑞匹坦联用时，剂量应减少50%。同时，阿瑞匹坦也可能与华法林相互作用，用药时需要密切监测。

福沙匹坦（Fosaprepitant）是一种水溶性磷酰前药，静脉给药后30分钟内迅速转化为阿瑞匹坦。第I阶段临床试验，观察组福沙匹坦与格拉司琼联合使用，对照安慰剂与静格拉司琼、地塞米松联合使用。结果表明，福沙匹坦组的完全缓解率显著高于对照组。另有研究表明，福沙匹坦方案在CINV的急性期和延迟期均比对照方案有效。

1.3 糖皮质激素

地塞米松为肾上腺皮质激素类药物，被广泛用于预防急性及延迟性CINV。因地塞米松为CYP4底物，因此，其与NK4受体抑制联合应用时需酌情减量。静脉使用高度或中度致吐风险化疗药前1日常口服或静脉注射地塞米松12mg，第2-4日口服或静脉注射地塞米松8m、日1~2次；静脉使用低度致吐风险化疗药时,可口服或静脉注射地塞米松8~12mg止吐治疗；解救时，需每日口服或静脉注射地塞米松12mg止吐治疗。地塞米松的不良反应包括消化道溃疡、糖尿病、精神症状、严重骨质疏松症、加重感染等。因此，使用时需权衡利弊，避免造成严重的不良反应。

1.4 新型药物和新兴疗法

NEPA是整合奈妥匹坦（Netupitant）和帕洛诺司琼（Palonosetron）开发的第一种止吐组合剂。一项II期随机双盲临床试验纳入了694名接受顺铂化疗的患者，结果表明与帕洛诺司琼相比，所有NEPA剂量的总体完全缓解率均优于帕洛诺司琼（NEPA100、NEPA200和NEPA300分别为87.4%、87.6%和89.6%，而帕洛诺司琼为76.5%。而且，在所有疗效终点，最高NEPA300剂量比较低NEPA剂量具有增量效益。即使在延迟期（25-120小时），NEPA在无呕吐、无明显恶心和完全保护率的所有关键疗效终点上均显示出优势。在安全性方面，NEPA与NK-1受体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂相似[5]。总之，NEPA是一种有前景的新型药物，但仍需通过大量随机临床试验进行进一步评估。

奥氮平是一种抗精神病药物，可阻断多种神经递质受体，包括多巴胺能、5-羟色胺能、肾上腺素能和组胺受体。已经进行了两项III期临床试验，以评估奥氮平在治疗CINV的疗效和安全性。在一项研究中，229名接受中度催吐性化疗（MEC）和高度催吐性化疗（HEC）的患者被随机分为阿扎司琼、地塞米松和奥氮平组。结果表明，使用奥氮平组患者的生活质量更好。另有一项临床研究将249名患者被随机分为奥氮平组及阿普雷坦组，分别联合帕洛诺司琼和地塞米松组。两种方案化疗所致呕吐的控制率相当，而奥氮平组恶心的控制明显更好，尤其是在延迟期。

另外，其他较新的药物如罗拉平、加巴喷丁等尚在进行临床试验。

2 止吐药推荐剂量

3 总结

5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂以及糖皮质激素显著提高了我们预防和控制急性和延迟性CINV的能力。尽管取得了重大进展，但在实现完全控制方面仍然存在挑战。多日化疗的CINV机制和模式以及止吐药物的疗效可能与单日化疗中观察到的有所不同。诸多单药和联合用药方案在控制急性和延迟性CINV方面已显示出良好的效果，但这些方案尚未在多日化疗中得到验证。通过随机临床试验对新药物进行严格检查，特别强调多日化疗，对于确定这些药物及其组合的疗效、最佳剂量和持续时间至关重要。

参考文献：
[1] Sheikh MA, Ebadi A, Talaeizadeh A, et al. Alternative methods to treat nausea and vomiting from cancer chemotherapy[J].ChemotherRes pract,20l5:818759.doi:10.1155/2015/818759.
[2] Ranganath P, Ebinhorn L, Albany C Management of chemotherapy induced nausea and vom iting in patients on multiday cisplatin based combination chemotherapy [J]. Biomed Res Int, 2015: 943618doi 10.1155/2015/943618.
[3] Hesketh PJ, Bohlke K, Lyman GH, et al. Antiemetics: American society of Clinical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol, 201534(4):381-386.
[4] 杨凡,刘莲,曹邦伟.化疗相关恶心呕吐的发生机制及治疗药物的研究进展[J].中国医院用药评价与分析,2017,17(08):1013-1016.
[5] Schwartzberg L, Harrow B, Lal LS, et al. Resource utilization for chemotherapy-induced nausea and vomiting events in patients with solid tumors treated with antiemetic regimens [J]. Am Health Drug Benefits,2015,8(5):273282.

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