账实不符、冒名报销......延安市医疗保障局曝光11起违法违规典型案例

2021年，为进一步夯实全市医保系统基金监管工作，守好参保群众的“保命钱”，全市医疗保障系统始终保持“打击欺诈骗保”高压态势,通过日常检查、飞行检查、专项检查等形式，先后查处了一批违法违规案件。11月17日，延安市医疗保障局对以下典型案例予以公开曝光：

案例1：经查，宝塔区东风社区卫生服务站存在突击刷卡、医保刷卡明细记录与实际就诊记录不相符的行为。处理如下：2倍扣除违规使用医保基金268398元，暂停该站医保结算2个月，约谈卫生服务站负责人，责令立即整改。

案例2：经查，延安惠康药房有限公司第四分公司存在将参保人员门诊特殊疾病报销限定金额转换为储值卡的行为。处理如下：解除该药店2021年门诊特殊病、居民慢特病医保服务协议，约谈公司负责人，责令立即整改。

案例3：经查，甘泉县陈福新医师内科诊所存在医保刷卡系统与进销存系统严重不符、串换项目等行为。处理如下：追回违约医保基金4783元，扣除违约金4783元，暂停医保结算2个月，约谈诊所负责人，责令立即整改。

案例4：经查，富县杏林堂大药房存在医保刷卡明细记录与实际销售不符的行为。处理如下：追回违约医保基金5457元，暂停医保结算1个月，约谈该药店负责人，责令立即整改。

案例5：接群众举报，洛川县石头镇百益社区白马庄村民焦发某使用焦存某医保卡在洛川县骨伤医院冒名顶替住院报销医保基金的情况。经查，举报情况属实。处理如下：焦发某借用他人社保卡冒名住院报销医保基金行为涉嫌违法，移交公安部门处理；暂停参保人焦存某医疗费用联网结算3个月；约谈洛川县骨伤医院负责人和相关医师，医保医师考核扣除3分，责令该院加强监管工作。

案例6：经查，陕西鸿瑞大药房医药连锁有限公司康鑫药店存在替非定点医药机构医保结算的行为。处理如下：追回医保违规基金3908.6元，暂停医保结算3个月，日常考核扣除9分，约谈药店负责人，责令立即整改。

案例7：经查，黄陵县隆坊镇西寨子卫生室存在经营场所与申报定点条件不相符的情况。处理如下：暂停医保结算，约谈卫生室负责人，责令立即整改。

案例8：经查，延川县康健大药房存在经营区域内摆放经营范围外的商品，医保刷卡明细记录与实际销售记录不相符，结算信息与病种所需用药不相符的行为。处理如下：3倍扣除违规费用共计3123元，暂停医保结算，日常检查考核扣除3分，约谈药店负责人，责令立即整改。

案例9：经查，吴起县福杰大药房存在串换药品、未按病种所需用药刷卡的行为，处理如下：追回违规基金4700元，3倍扣除该药店违约金14100元，暂停医保结算2个月，约谈药店负责人，责令立即整改。

案例10：经查，安塞区招安镇周屯村卫生室存在集中结算城乡居民门诊统筹基金的行为。处理如下：扣除违规基金210.8元，暂停医保结算1个月，约谈村卫生室负责人，责令立即整改。

案例11：经查，志丹县百姓医药有限公司惠生分公司存在经营场所内摆放和销售个人账户支付范围外的物品等行为。处理如下：暂停医保结算1个月,约谈药店负责人，责令立即整改。

来源：延安市医疗保障局