《缺血性脑卒中住院患者血压管理上海专家建议》要点解读

《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》是首部着眼于缺血性脑卒中住院患者血压变异性的指导性规范，由上海卒中学会牵头、复旦大学附属华山医院董强教授领衔、上海交通大学附属第六人民医院赵玉武教授主要执笔，该建议于2021年9月26日在神经系统疾病泛长三角科主任沙龙•江苏站发布。

临床数据表明，AIS急性期的个体血压变异性（blood pressure variability, BPV）与患者的远期功能恢复、出血转化及死亡密切相关，是独立于血压平均值之外的危险因素，降低BPV对于AIS患者急性期的血压控制及二级预防的血压管理可发挥重要作用。因此，该建议为缺血性脑卒中住院患者的血压管理提供了详实的建议，对改善我国缺血性脑卒中患者预后具有重要的意义。

一、BPV分类

人体血压在24h内存在复杂的自发的波动，这种波动即BPV。BPV按照发生的原因可分为生理性、病理性和药物所致的变异；按照血压监测时长可分为超短期、短期、中期以及长期。

二、BPV评估方法

BPV的临床评估方法包括诊室血压、家庭自测血压及24h动态血压监测。目前动态血压监测所计算的血压变异水平作为短期BPV的结果, 已被临床广泛应用。《2019亚洲动态血压监测HOPE专家共识》指出，动态血压监测是目前评估24h血压和BPV的唯一方法。

三、BPV与缺血性脑卒中的二级预防

BPV是脑卒中、心血管事件、死亡率、颈动脉粥样硬化等靶器官损害的独立危险因素，降低BPV是所有高血压患者长期血压管理中的重要目标之一。

1、夜间高血压

夜间高血压是心脑血管事件的独立危险因素，尤其是脑卒中；与白天血压相比，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险关系更密切。

2、血压晨峰增大和清晨高血压

生理状态下血压晨峰是正常昼夜节律的体现，过度升高则有严重危害，并可能是清晨时段心脑血管事件发生率显著升高的主要原因，清晨高血压对缺血性脑卒中同样有重要预测价值。

3、血压昼夜节律和短时变异参数

非杓型和反杓型血压节律与靶器官损害和心脑血管疾病死亡风险增加有关。超杓形血压与许多不良预后相关，尤其是脑血管事件。

四、降低高血压患者BPV的主要措施

降低高血压患者BPV可以从药物治疗和血压监测评估2个角度来分析：

1、从药物治疗的角度

提倡使用长效的抗高血压药物及联合用药，特别是作用机制不完全一致的2种或多种药物联用可明显地增强稳定血压的效应。

2、从血压监测评估的角度

使用动态血压监测指导降压治疗的达标率较诊室血压更高，建议根据动态血压监测结果调整降压方案；可以每2至3周复查动态血压监测，直到血压控制稳定为止。

五、新型降压药物在AIS患者中的应用

传统降压治疗聚焦于抑制升压机制，忽视了增强降压机制的新靶点——利钠肽系统（NPs），利钠肽是反映24小时血压变化的内源性激素，可作为降压治疗的新靶点。

新型降压药物沙库巴曲缬沙坦是首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药物，是由沙库巴曲和缬沙坦按1∶1比例构成的单一共晶体药物 ，实现多途径降压。目前已有很多高质量的临床研究充分证明，沙库巴曲缬沙坦治疗高血压平稳、安全有效。对于重度高血压患者、单药控制不佳的高血压患者、特殊类型高血压患者也具有良好的降压作用。

除了全面降压作用外，沙库巴曲缬沙坦具有卓越的心脏、肾脏、血管等靶器官保护作用，特别适合在AIS患者中的应用。缺血性脑卒中多伴有糖尿病、慢性肾病、冠心病等动脉硬化性慢性疾病，这些疾病有互为因果的作用。临床研究显示，沙库巴曲缬沙坦还有提高胰岛素敏感性、改善代谢紊乱及降低尿酸的作用，适合高血压合并肥胖及糖尿病的患者。

总结

《缺血性脑卒中住院患者血压变异性管理上海专家建议》是首部着眼于缺血性脑卒中住院患者血压变异性的指导性规范，为缺血性脑卒中住院患者的血压管理提供了详实的建议，对改善我国缺血性脑卒中患者预后具有重要的意义。