罕见病与“孤儿药”

这是达医晓护的第3448篇文章

最近，西安交大第二医院因一张含有55万元西药费的收费票据成为舆论焦点，上了热搜，引起人们对于医院不合理收费的质疑。后续进展发现，其实是一起人们对罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA)及其治疗药物诺西那生钠存在认知差异而导致的误解。

什么是脊髓性肌萎缩症？

SMA是一类由脊髓运动神经元退行变性，导致全身肌无力、肌肉萎缩的神经肌肉疾病，属于常染色体隐性遗传疾病，主要为运动神经元存活基因1（SMN1）突变所导致，男女患病几率均等。SMA发病具有种族差异性，在欧美人群新生儿中的发病率约为1/10000，携带者频率为1/50~1/40，位居2岁以下儿童致死性遗传病的首位。我国目前尚无该病发病率的确切数据，而估算中国人群中的携带者频率约为1/83~1/42。

SMA临床表现差异较大，根据发病年龄和所获得的最大运动功能，将SMA由重到轻分为4型。

早期症状有哪些？

SMA I型患儿最典型表现为运动发育落后，患儿早期可以出现程度较重的全身松软。如果发现婴儿到三个月龄，头部活动偏软，四肢活动相对较少，但智力、发音、眼神与正常婴幼儿无异，运动发育和同龄婴幼儿相比明显偏落后且松软，则需要警惕。

长期以来，SMA没有有效的药物治疗，治疗措施仅限于呼吸支持、营养支持、康复治疗和心理干预等辅助治疗方法，直到2016年这一局面才被打破全球首个SMA精准靶向治疗药物诺西那生钠注射液在美国获批上市。

至今，全球已有三款药物被批准用于治疗SMA，除诺西那生钠注射液外，另外两种为索伐瑞韦和利司扑兰。

诺西那生钠

全球首款SMA治疗药物，最早于2016年在美国获批，并被授予“孤儿药”资格，单支价格为12.5万美元。

诺西那生钠是一种反义寡核苷酸药物，通过改变SMN2基因的剪接，提高SMN蛋白水平，改善运动功能，减缓疾病进程，提高患者生存率。

该药通过鞘内注射给药将药物输直接送到脊髓周围的脑脊液中，需要终生用药。

2019年4月，该药被国家药品监督管理局优先审评审批程序并获批上市，成为中国首个SMA治疗药物。在国内，诺西那生钠注射液属于完全自费药物，获批上市之初，每支定价为69.97万元，目前已经降至55万元。

索伐瑞韦

迄今为止全球价格最昂贵的药物，2019年5月24日，美国FDA批准首个基因治疗产品索伐瑞韦上市，并授予突破性疗法和“孤儿药”称号，用于2岁以下的儿童SMA患者。索伐瑞韦只需要一次治疗即可，但价格昂贵，一次性治疗费用高达212.5万美元，目前国内并未引进上市。

索伐瑞韦是一种基于腺病毒载体的基因疗法，该载体将人SMN基因的全功能拷贝靶向递送到运动神经元细胞中，来解决SMA疾病的基因根源。在单次静脉输注给药后，神经元细胞可持续表达功能性SMN蛋白，从而改善肌肉运动和功能，减缓疾病进程，长期改善患者生存质量。

利司扑兰

2021年6月，国家药品监督管理局正式批准了罗氏旗下神经创新药物艾满欣（中文通用名：利司扑兰口服溶液用散），利司扑兰在国内的上市，为中国的SMA患者提供了全新的治疗选择。用于治疗2月龄及以上SMA患者。

利司扑兰口服可穿透血脑屏障，分布于中枢和外周，通过双位点特异性调控SMN2基因的剪接，提高全身多系统SMN蛋白水平，且保持稳定。全球范围内开展的多中心研究结果显示，利司扑兰治疗后的Ⅰ型SMA患者生存率较之自然史显著提高，呼吸和吞咽功能获得改善。对于Ⅱ型和Ⅲ型SMA患者，用药后运动功能及生活独立性获得改善。

为何“孤儿药”价格如此昂贵？

由于罕见病用药人群有限，且研发成本巨大，原研企业需要在专利期内收回成本，短期内药品价格势必昂贵。

诺西那生钠注射液目前已在全球50个国家和地区获批，并在40多个国家获得了全部或部分医保报销。而该药由于尚未纳入我国医保，患者需要全额自费，导致了同种药物国内外的高额价格差，这也是此次“天价”药费的原因所在。值得关注的是，诺西那生钠目前已被纳入医保谈判日程，同时，国内一些公益基金针对SMA患者开展了慈善赠药援助项目，这也一定程度上可减轻患儿家庭的经济负担。

得益于罕见病药物的不断研发，当前121种罕见病治疗药物中，在我国上市且有适应症的已有50多种，其中40多种药物已纳入国家医保药品目录，且价格大幅下降。

曾几何时，罕见病患者确诊后无药可救，就算有药可用却也价格昂贵用不起，患者的生存之路举步维艰，这样的现状正在慢慢改变，属于罕见病患者的曙光终将到来!

作者：浙江中医药大学附属第一医院

谢瑞 王建平

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