急性缺血性卒中取栓决策时，CTP评估的新指标，5分钟了解

*仅供医学专业人士阅读参考

3个新指标，一一解析。

自2015年以来几项大型随机对照试验 （RCT） 证实了取栓治疗在前循环大血管闭塞急性缺血性卒中中的安全性和有效性以来，AIS取栓在国内开展的如火如荼。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议 （NCN） 上，来自同济大学附属东方医院神经内科的李刚教授就《AIS取栓决策时CTP评估的新指标》做了精彩报告！

一

CTP原理简介及传统评价指标

CTP是一种评价脑组织的灌注状态的功能成像。

对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线 （TDC） ，并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流容量 （cercbral blood volume，CBV） 、脑血流流量 （cercbral blood flow，CBF） 、对比剂平均通过时间 （mean transit time，MTT） 、对比剂峰值时间 （time to peak，TTP） 等血流动力学参数和灌注图像表现，评价脑组织的灌注状态，是一种功能成像。

二

CTP用于AIS的传统指标

主要包括：

• 核心梗死体积：core。

• 缺血半暗带： penumbra。

• 缺血组织体积与核心梗死体积比值： mismatch。

1）CTP用于AIS传统指标：核心梗死

以MRI-DWI所示核心梗死体积作为标准，大多数研究定义CTP上core的阈值为CBF＜30-50%。

目前被指南接受广泛使用的阈值为30%。

2）CTP用于AIS传统指标：半暗带

• 在CBFCBF＜30%处，CTP与DWI之间差异最小，成为核心梗死区

• 在Tmax＞6s，CTP与MRP差异最小，认为为总缺血区。

• 二者相减即为半暗带。

3）CTP用于AIS传统指标：mismatch

• EXTEND-IA将mismatch＞1.2作为入组标准，证实在6小时内急性缺血性卒中患者，血管内治疗较传统药物治疗获益。

• DIFFUSE3实验证实，满足core＜70ml，penumbra＞15ml，mismatch＞1.8的急性缺血型脑卒中患者6-16h血管内治疗依然存在获益。

三

CTP用于AIS的新指标

1）CTP用于AIS新指标：核心梗死增长速度

核心梗死增长速度定义为核心梗死增长体积与时间的比值，在各类报道中，有两种定义方法：

• 在患者发病时间明确的前提下：

  入院核心梗死体积/发病-影像学检查时间。

• 两次影像学检查的患者：

  （第二次影像学检查所示的核心梗死体积-第一次影像学检查所示的核心梗死体积） /两次影像学检查之间的时间。

特点：两种方法建立在核心梗死增长呈现线性模型基础上，而有文献报道，在最初8h内实现血管再通前，核心梗死均呈线性增长，但8h后或血管再通后，梗死核心增长方式尚不可知，故而，第一种方式更为常见。

举例：

影响核心梗死增长速度的相关因素：

• 侧支循环

• 遗传因素

• 神经保护的相关研究

那么，核心梗死增长速度对血管开通策略指导意义：

• 对于处于4.5h内时间窗的大动脉闭塞型缺血性脑卒中，相比溶栓治疗，快速增长型的患者进行动脉取栓治疗可能有更大获益。

• 对于发病超过24h内大动脉闭塞型缺血性卒中患者，缓慢增长型的患者进行血管内治疗与最佳药物治疗相比仍然与良好结局相关，提示血管内治疗仍可能获益。且对于这部分患者，组织学评估更为重要，血管内治疗的时间窗有进一步拓展的可能。

• 目前对于快速增长及缓慢增长尚无明确界定，目前认为＜15ml/h，＞25ml/h为快速型增长。

2）CTP用于AIS新指标：侧支循环指数

• 既往关于侧支循环评估主要建立在CTA/MRA/DSA上等级性评估侧支循环情况,其缺点：不能定量，主观性强。

• 部分研究提出了一种通过急性缺血性脑卒中患者入院CTP定量评价侧支循环的方式——侧支循环指数。

• 侧支循环指数：急性缺血性卒中患者入院CTP the volume of delayed time＞6s/the volume of delayed time＞2s，通过ROC曲线获得。

DT6/DT2即代表无前向血流区域中，侧支供血的相对大小。

3）CTP用于AIS新指标：剩余抢救组织时间

• 建立在核心梗死线性增长方式上。

• 定义为：缺血半暗带体积/核心梗死增长速度。

• 这一指标评估患者大致还剩余的可供抢救脑组织的时间，超过这个时间，可能脑内就无可抢救组织，可能用于临床判断是否有足够时间实施血管再通，进一步帮助医生判断。

• 该指标建立在核心梗死线性增长的基础上，故而目前研究较少。

四

总结

最后，李刚教授对讲述内容进行总结。

1.对于急性前循环大血管闭塞脑卒中患者，核心体积增长速度对于决策可能具有指导意义。

• 发病4.5h内，对于快速增长型患者，相比较溶栓治疗，血管内治疗获益更大。

• 对于4.5-24h内，需要更多RCT研究。

• 对于发病24h后的患者，依然可以从血管内治疗中获益，其中，缓慢增长型的患者获益高于快速增长型的患者，对于缓慢增长型患者，组织学评估较时间窗可能更为重要，血管内时间窗有进一步扩展的可能。

2.发病时间未知的患者，侧支循环指数有潜能预测核心梗死增长速度，并用于取栓决策。

3.通过缺血半暗带及核心梗死增长速度可以预测抢救剩余时间，可用于进一步帮助临床医生判断 （是否转院？手术顺序等） 。

本文来源：医学界神经病学频道

本文整理：李土明

汇报专家：李刚教授 同济大学附属东方医院

责任编辑：陆离先生

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