医生们不愿谈的误诊误治，她研究了30多年

　　误诊学的诞生史

　　撰文 |史晨瑾

　　创刊于1985年的《临床误诊误治杂志》，已有36年的历史，陈晓红做了20多年的主编。

　　除了这本杂志外，陈晓红还是《误诊学》的主编之一，她的一生几乎都在研究误诊，试图厘清中国医生误诊的原因和结果，以鉴后人。

　　迄今，对于医生来说，误诊、误治依旧是个难以言说的话题。“医学界”有幸邀请到陈晓红主编分享中国“误诊学”的诞生与发展史，以下为她的自述：

　　陈晓红主编近照，受访者供图，下同

　　为什么误诊率那么高？

　　我和刘振华院长最初酝酿写《误诊学》这本书时，是1988年。

　　彼时，我在解放军白求恩国际和平医院（下简称“和平医院”）的医务部工作，刘振华则担任河北承德第二六六医院（下简称266医院）的业务副院长。我们相识多年，是当兵时的战友，两人都做过医生，后来都进入医疗管理部门——也就是现在的质控科工作。

　　虽然不在同一家医院，但是我们在工作过程中不约而同地观察到了一些问题。

　　当时，医院所有死亡的病例都要呈报到质控科，科室需要检查病例的死亡过程，包括患者最初的诊断、治疗和最后死亡的原因等。

　　我发现，有相当一部分的死亡病例在生前都存在被误诊的经历，尤其是癌症患者。罹患癌症已十分痛苦，最后再耽误一段时间，更是让人饱受摧残。

　　因此，我非常想要调查医院临床误诊的概率。

　　我开始着手收集所有的癌症病例。为什么要收集癌症呢？因为癌症在临床诊断过程当中，诊断的步骤相较而言最为科学：确诊癌症需要对癌组织做病理检查，病理诊断长期被称作“金标准”，病理医生被视作“法官”，他们的判断最可信。如果病理医生判定患者染上胃癌，而患者此前很长时间内被诊断成胃炎、胃溃疡，那么肯定存在误诊的情况。

　　我将收集到的数据整理、分析后编纂成文，却迟迟不敢发布。因为得出误诊率很高，一旦发布可能会给医院惹来非议。

　　刘院长的调研结果与我不谋而合，他也发现临床上的误诊现象很多。但我们观察到的只是两家医院的情况，其他医院是不是也如此？中国临床医生误诊率究竟有多高？

　　我和刘院长在一起讨论了很长时间，下决心寻找答案。

　　当时，医学界还没有“循证”的概念，但是直觉告诉我们：需要找到很多医生都发生过误诊的证据，还应挖掘出误诊的原因及其后果，否则不敢谈论。

　　听闻我的想法后，有人给我“泼冷水”。他们觉得误诊的因素太杂太乱，每个医生的情况都不同，统计这些没有价值，也无法建成一门学科。但我和刘振华院长觉得， 从一片混沌中寻找出规律，本身就是很有意义的事情。

　　我们萌生出一系列的计划。

　　第一步，通过二次文献进行检索，找到一次文献，即医生们对误诊病例的直接记录。

　　80年代末期，如果我们想搜索一篇文献，需要到图书馆里寻找一本叫《中文医学文献检索》的书，里面布满了目录索引。通过这本书，便可以找到相应的文献标题。

　　当时，和平医院的图书馆很大，266医院的图书馆比较小，因此检索文献的工作只能在我这边完成。

　　我在图书馆里找到了那本约一寸厚的书，逐个目录地阅读，寻找和误诊有关的文章。这件事情花了我一两年的时间。

　　当我们锁定文献标题后，便进入第二步：联系发布文献的期刊，请求对方邮寄文献的全文。

　　我打电话联络所有的编辑部，一些编辑很直爽，一股脑寄给我很多本期刊。但大多数期刊由于复印、邮寄都需要钱，而编辑部自身也生存困难，我便花钱订阅他们的期刊，用这样的方式找到一部分文献。

　　除了被动联络外，我们也“主动出击”，到各地的图书馆搜罗文献。为收集文献证据，我院一批志同道合的临床主任和医生参与了此项调查任务。北京和上海的图书馆馆藏丰富，河北医科大学、山东医科大学、西安四医大等图书馆，也留下了我们的足迹。我们在图书馆里找到期刊后，将文献复印下来，一沓沓地带走。

　　最主要的误诊文献来自我院主办的《临床误诊误治》杂志，这是我院神经内科主任冯连元于1985年创办的期刊，走过艰难曲折的道路后，于1987年转为公开发行期刊，时任主编为信息科刘冠田主任。杂志累积刊登误诊文章2000多篇。

　　就这样，我们获得了很多一次文献的证据，进入到最重要的数据整理、分析的步骤。

　　在没有计算机的年代，我和同事们只能将文献里的关键内容摘录到卡片上，我们设计了“标准误诊文献卡片”，只有符合研究内容的文献才被收录。那时，地板上密密麻麻铺满了卡片，每个人都趴在地上，拿着计算器统计结果。卡片装满了好几个书柜。

　　最终，我们收集了近万篇医学期刊发表的误诊文献，还有几十名参与《误诊学》编写的作者亲身经历的误诊案例，筛选出100多种误诊率在10%以上的疾病，其中也包括罕见病。

　　收集文献走过4年的光景，到1992年秋天，我们便完成了80万字的《误诊学》书稿。

　　出版屡碰壁：没人敢讲误诊学

　　我们想出版这本书，但遭到了大大小小出版社的拒绝。出版社编辑们认为，医学专著例如耳鼻喉科学、内科学、诊断学等都是系列的经验学说，反面教训著书立说则是不妥的。

　　幸运的是，人民卫生出版社有位了不起的资深编审叫高坚，他看过书稿后，主动表示愿意担任本书的责任编辑。

　　高坚曾说过：医学界的书已经很多了，现在只缺两种书，一本叫《误诊学》，一本叫《预后学》。我在有生之年能完成一本书，特别高兴。

　　这样权威的编审能够认可，无形之中给予我们很大信心。最终，山东省科技出版社同意出版书稿。出版社考虑到，虽然《误诊学》是国内外医学界首次出版的新专著，但两位主编都是并不知名的临床医生，所以希望邀请院士作序。

　　随后我们拜访了几位重要的专家：吴孟超院士、吴阶平院士、裘法祖院士以及陶正德教授。出人意料的是，专家们都非常支持《误诊学》的出版，并慷慨作序。

　　我现在仍清晰记得，第一次与吴阶平院士（以下简称“吴老”）见面时，他满面笑容迎上来握手寒暄，还热情的看茶让座，我局促的心情逐渐放松。吴老得知我此行的目的，很感兴趣，他说：这也是我想做的事情，被你们做了，我很激动。

　　他欣然答应为本书作序，让我一周后来拿书稿。我便心情忐忑地告辞。一周后，我们又去见了吴老。他亲手写了序言给我，还题字——“晓红同志存阅”，钢笔小楷，字很漂亮。

　　吴阶平院士为《误诊学》作序截图

　　尽管吴老当时已身兼数职，工作十分繁忙，但是他仍然认真地阅读了我们主编的《误诊学》书稿。对书稿中值得肯定的地方，他给予了热情的支持与鼓励，对欠准确之处，他总是以商量的语气启发，并与我们共同探讨，使我感到亲切。

　　吴老说，误诊不仅是青年医生的事，中年医生、老年医生，甚至包括在某一领域内有相当经验的专家，也需要经常注意预防和避免误诊。误诊现象之所以普遍存在，是因为青年医生没有经验，而中老年医生又因为有了经验而误诊，所以要克服经验主义和主观主义。

　　陶正德教授在《健康报》发文《从背面翻越》。文章说：这本书的问世在医学文献的海洋中像一块儿斑斓的异石，溅起一连串的浪花。平时我们经常看到某些误诊的个案分析，甚至上百例的病案集。但是像这本书如此全面系统地，从哲学、社会学、心理学的高度对误诊进行如此全面的研究，这是第一次。一本医学专著能在中央电视台黄金时间内专题报道也是很少见的，香港、澳门、菲律宾等国家的中文报纸均做了长篇报道，可能很快会有国外及世界性的报道，由此看出这本书潜在的生命力。

　　有了权威编审做责编、有了大专家们作序，《误诊学》才得以顺利出版。

　　我还记得上海《解放日报》曾刊发一篇名为《误诊学的启示》的文章。作者提到，他读过这本书后很感慨医学界能够从反面来探讨失误，如果农业有人能写出减产学、军队有人写败仗学、政治有误政学，那么中国将无往而不胜。这篇文章也让我深受感动。

　　1993年6月，《央视新闻》报道《误诊学》专著出版视频截图

　　误诊文献如何规范、普及？

　　书稿出版后，在医院领导的支持下，我于1995年开始担任《临床误诊误治》杂志社主编，召集医院退居二线的内外科专家们做期刊编委和审稿。误诊学的大旗已经树立起来，还需要大量的基础文章。

　　我们收到全国各地临床医生发来的误诊文献。虽然我离开了临床，但每个新鲜的病例让我觉得自己离患者很近。一些优秀医生纠正失误、挽回患者生命的案例，让人读后颇为感动。也有一些医生不负责任，犯了低级错误，审稿专家常常生气的拍案而起，甚至感觉有“草菅人命”之嫌。

　　当时，误诊研究还存在着不少认识问题：大专家们忌讳谈误诊，怕影响自己的声誉；小医生想研究误诊，却没有规范和标准。

　　为了在全国医生中确立误诊研究的意义和地位，1995年，我们在《临床误诊误治》杂志开辟了“医学专家谈误诊误治”、“临床思维与误诊”、“管理与误诊”等新栏目。邀请临床院士专家为误诊研究题词，以鼓励年轻医生大胆撰写误诊研究的文章。

　　吴孟超院士热情为《误诊学》作序，还欣然应邀担任《临床误诊误治》杂志顾问，极大支持年轻医生对误诊现象的研究。

　　著名外科专家裘法祖院士亲自为《误诊学》撰文推荐，还不断给《临床误诊误治》杂志供稿。

　　姜泗长院士是著名耳鼻咽喉科专家，他在《从医55周年暨80寿辰纪念专辑》中发表“我的回忆”，总结了行医一生中自己的失误和从他人失败中汲取的教训，姜老倡导“多写多说失败与挫折，让后人引以为戒”的精神，正是鼓励临床医生要勇于总结失败。

　　我们通过上门拜访、信函征集、专家推荐等多种手段获得了吴英恺、邓家栋、钱礼等40多位医学院士及著名专家的采访资料和他们为本刊亲笔撰写的文稿，已陆续刊登在“医学专家影林”及“专家论坛”等栏目中，为误诊研究工作确定了重要的标准。

　　几十年过去了，这些曾经撰文和题词的专家都告别了这个世界，本刊有幸留下了专家们的搁笔之作。当读者怀着对他们无尽的思念在“医海寻踪”时，将永远铭记老一辈医学家的光辉业绩和谆谆教诲。

　　《临床误诊误治》杂志上收录的所有文献，我们会一一与作者沟通，将稿件修改规范。文献标题需要注明明确误诊与确诊的疾病名称，例如急性阑尾炎误诊成急性胃炎等。

　　有待专家们的支持，仍需要向全国推广。如何在全国普及？深思熟虑后，我于1999年在时任中国医院协会张自宽会长的帮助和支持下，并经裘法祖、吴孟超、姜泗长三位院士的共同倡议，申请成立了“中国医院协会临床误诊误治研究会”，邀请关注误诊的医生们共同制定误诊文献的标准，分析误诊发生的原因。

　　我们还发现，随着医疗环境恶化，很多医生不愿意写误诊文章，生怕引起医疗纠纷。我们认为有必要在研究误诊现象的同时向公众传播误诊信息，可以帮助患者在医疗过程中与医生密切配合，共同防范误诊。我们主编了《怎样避免疾病误诊误治系列丛书》一套10本，在全国各地发行。患者们可以从中了解哪些疾病容易发生误诊，去看病时提醒医生考虑其他可能性。

　　《怎样避免疾病误诊误治丛书》封面图

　　我和编委们在一起做这些事情，每天都很开心。时光如白驹过隙，现在我退休了，也离开了编辑部。

　　此前我们组织了临床医生、数学专家和计算机工程师等技术人员，跨学科共同研究误诊现象。经过30年漫长的数据挖掘、整合与分析，建立了涵盖100多万样本量的误诊疾病数据库。现在误诊文献每天还在产生，为了不浪费已有的数据，还能继续收集新的数据，我们又创立了一个非营利组织——“北京中卫云医疗数据分析与应用技术研究院”，有了更多计算机人员加盟，将这些海量数据激活已经不是梦想。

　　我们想将这些数据做成一个“智能误诊疾病清单”，医生在遇到陌生症状时可以随时查询，避免漏诊或误诊。

　　例如，胸痛门诊中三大疾病是急性心梗、主动脉夹层和肺栓塞。这三种疾病有时会互相纠缠在一起，造成误诊和漏诊。通过大数据分析，误诊疾病清单能够对最容易误诊的疾病进行排序，医生可以依次鉴别诊断。

　　将数据激活，服务临床，我认为是误诊学下一步的发展方向。在未来，如果医生和患者都可以在平台上添加数据，诊断就会变得更加精准，以发挥误诊数据的最大价值。

　　来源：医学界

　　责编：田栋梁

　　校对：臧恒佳

　　制版：舒茜

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