重医二院·聚焦前沿｜第58期 难度大风险高？3D可视化“杂交”手术助力腹腔肿瘤精准摘除

对于腹腔巨大肿瘤这类普外科最复杂的疾病，传统开放手术采用的是术中边探查边切除，但肿瘤及其丰富的滋养动脉血管，导致术中发生大出血的风险较高。为了实现精准医疗，重医附二院江南院区血管疝腹壁外科利用自身学科优势积极开展先进“杂交”手术，即在术前通过CT-3D重建，充分了解肿瘤及其血管与腹腔脏器的解剖关系，提前进行介入预防性肿瘤滋养动脉栓塞，再联合开放手术，极大提高了手术的准确性和安全性。日前，63岁的患者李女士就在该院顺利接受了巨大腹腔脂肪肉瘤切除术。据悉，到目前为止，像这样的患者越来越多。

介入栓塞开放手术强强联手

杂交治疗切除20斤重肿瘤

“太感谢唐主任、张医生了，他们医术高，态度好，不然我可能都下不了手术台。”日前，记者在重医附二院江南院区血管疝腹壁外科病房，看到躺在病床休息的李女士，面带微笑地向为她实施手术的医生表示感谢，俨然看不出她头一天才接受了肿瘤切除手术。

63岁的李女士，是一位乙肝病史有30余年的患者。1月前，李女士到重医附二院体检时，被发现肚子明显增大便做了检查，结果提示腹腔内有占位，医生就推荐她到血管疝腹壁外科门诊找唐博副主任诊治。

8月30日，通过查体，唐博副主任发现李女士腹腔内部有一个较大的肿块。通过全腹部增强CT检查发现有长径达30cm，横径达25cm，厚度达17cm大的肿块，肿块占据整个腹腔超过70%的空间，脏器对于正常的解剖位置有明显压迫推移，比如肠道往后压迫，肝脏、肠道往上抬移，膀胱往下压迫，整个腹腔所有脏器的解剖都处于异常状态。

“这个肿块发病得很隐匿，主要是发生在腹腔内，因女性腹部脂肪较多，再加上没任何症状，就很不容易被发现，患者只是感觉自己体重较前明显增加了。”唐博副主任介绍，从影像学分析来看，肿块倾向于脂肪肉瘤。虽然脂肪肉瘤属于低度恶性肿瘤，和周围组织粘连不严重，后期复发率不高，但手术难点在于肿瘤太大，切除中可能发生大量出血，因此，必须做好充足准备，避免发生大出血等意外。

为此，血管疝腹壁外科邀请泌尿、肝胆、胃肠、麻醉、ICU等可能涉及的学科及医务处进行全院讨论，拟定手术方案。为了安全顺利地切除腹腔内的肿瘤，手术分两步来完成。第一步，在术前行预防性肿瘤滋养动脉的介入栓塞，减少术中出血，提高手术安全性；第二步，根治性切除肿瘤。此外，为达到手术过程万无一失，还在术前备好了血，并做好了肠道准备等细致的工作。

通过充分的术前评估和准备，9月7日，唐博副主任带领张灏龙医生顺利为李女士完成了滋养动脉的介入栓塞。为了避免时间间隔过长，肿瘤血管栓塞组织发生坏死、缺血水肿，第二天，就正式实施开放性腹腔探查+腹腔内巨大肿瘤切除术。

术中，探查发现，肿瘤和周围组织粘连不严重，与术前评估一致，栓塞的肿瘤血管整段已形成血栓，分离过程出血很少，不到100ml。虽然肿瘤周围仍然有不少滋养血管，但经验丰富的唐博副主任对全部肿瘤血管都逐一实施了结扎处理，整台手术只花了不到2小时，就游刃有余地把重约10公斤的脂肪肉瘤切除了。

术后，因李女士状况非常好，医护人员没有送她进ICU监护，而是直接回了病房。“病人今天已能在床上活动，只要经过4、5天的精心治疗，就能康复出院。”

术前CT-3D重建

把精准医疗做到可视化

“这次手术之所以这么顺利，手术效果这么好，主要源于两方面原因。”唐博副主任指出，一是利用先进的计算机辅助CT-3D重建技术，术前就充分了解肿瘤与腹腔脏器的解剖关系，这种体外可视化技术实现了对肿瘤的精准医疗；二是充分利用了杂交治疗方式——体现了介入栓塞联合开放手术切除的巨大优势。

众所周知，普通CT都是黑白显示，无法清晰分辨肿瘤与周围脏器的关系是浸润还是压迫推移，而计算机辅助3D重建，是用不同颜色来标识不同组织、血管。比如，肝静脉血管、动脉血管用蓝色标识，门静脉血管用红色，胆囊用深红色，胰腺用绿色等等，这样就可以清楚明白地了解肿瘤与其周围的关系。

而且，3D重建可通过30%-60%的灰度成像，用透明的方式来看清肿瘤与周围脏器的结构，比如可以去掉骨骼部分，也可以去掉肿瘤部分，同时结合360度立体旋转，就能准确看清肿瘤在腹腔的形态、大小、血供与周围组织的关系，评估肿瘤是侵犯、浸润还是生长性压迫，能否完整切掉？如果是侵犯了，还能评估手术中会联合切到哪些脏器组织，就能邀请其他学科一起参与会诊或手术。此外，还能看清肿瘤的血供，找出肿瘤的滋养血管在哪里。

介入栓塞+外科手术

大大提高手术安全性

唐博副主任进一步介绍，传统开放性手术类似于盲人摸象，很多时候就是进入腹腔后再常规慢慢探查，在切除肿瘤分离粘连组织，发现肿瘤滋养血管就切掉一根，但如果遇到肿瘤后方一根粗大血管，就无疑会增大发生大出血的风险，非常危急。而术前CT-3D重建，把精准医疗做到可视化，就如同在术前有一双眼睛，能把腹腔内的整个肿瘤与周围脏器看得一清二楚。

就像李女士的病情，当发现那根滋养动脉是直接进入肿瘤，为了减少切除肿瘤时术中出血，就提前进行预防性栓塞，这样就提高了手术安全性，避免术中发生大出血等风险，患者也不需要在术前、术中大量输血，极大节约了患者的治疗费用和宝贵的医疗资源。此外，再通过经验丰富的医生团队实施精湛的外科技术，就能顺利地切除腹腔内巨大肿瘤，患者恢复也很快。

唐博副主任还提到一点，对于20cm这么大的伤口，国外一般会给予人工补片植入预防发生腹壁切口疝，但为了避免人工补片发生排异反应，同时减少患者费用，在为患者关腹的过程中，他们并没有放置人工补片，而是对腹壁切口里的每层解剖组织都进行了充分的缝合。术后，让患者穿好有加压作用的多头腹带，因和皮肤贴合得很牢，就能避免腹腔产生积液，也能防止伤口崩开。

“术后，只要给予营养补给，肠道功能恢复正常饮食，患者伤口恢复就很快，现在住院时间比以前缩短了一半，只需要3-5天就可康复回家，后按时回院拆线即可。”唐博副主任指出。

就医指南》》

1、3D重建不需要病人再做额外检查，只需要用病人的增强CT资料，通过计算机辅助工作站，就可以在一天内完成3D重建。通过二维码，医生和病人都可以清楚了解患者的病情。

2、腹腔肿瘤患者具体适合哪种手术方式，可在“重医附二院”官方微信公众号预约挂号咨询：唐博副主任渝中院区为周一上午，江南院区为周四上午。