颅脑创伤患者气管切开的实施和时机——CENTER-TBI研究

意大利Milano - Bicocca大学的 Giuseppe Citerio教授对欧洲颅脑创伤患者气管切开的临床实施现状，以及气管切开时机对预后的影响做一项前瞻性队列研究，相关结果发表在2020年2月的 Intensive Care Med上（https://doi.org/10.1007/s00134-020-05935-5）。

01、研究背景

神经重症患者的气管切开率远高与普通ICU患者，但关于神经重症患者是否行气切，气切的时机，目前仍没有共识。本研究是一项前瞻性队列研究，主要目的是研究影响TBI患者气切的因素，以及气切时机对患者预后的影响。

02、研究方法

本研究是一项前瞻性队列研究，共纳入欧洲19个国家，54个中心1358名患者，入选标准主要包括：1.临床诊断并有指征行CT检查的TBI患者，2.发病24小时内入院，3.ICU入住超过72小时。主要排除标准包括1.发病72h内死亡，2.ICU入住小于72h。研究的主要终点是患者6个月的神经功能预后。

03、研究结果

是否行气切的影响因素：与未行气切患者相比，气切患者入院时的GCS评分更低(median 5 vs. 8, p < 0.001)，瞳孔反应更差 (至少一个瞳孔无反应， 27.6% vs. 15.2%, p < 0.001)，发生低氧血症(19.5% vs. 13.0%, p = 0.004)和低血压(21.1% vs. 12.0%, p < 0.001) 的比例更高，并且气切患者创伤严重程度评分更高(ISS; mean of 38.4 vs. 33.5, p < 0.001)

影响气管切开时机的因素：气切的中位时间是9（5-14）天。早期接受气切的患者年龄更大 (30.6% vs.17.4% aged ≥ 65 years, p = 0.002)，低氧血症(24.4% vs. 16.1%, p = 0.054) 和低血压发生率 (25.9% vs. 17.6%, p = 0.059)更高。晚期气切的患者呼吸机相关性肺炎(39.7% vs. 27.2%, p = 0.01)和呼吸衰竭(52.2% vs. 41.7%, p = 0.039)的发生率更高。

不同国家和中心对是否气切 ( tracheostomy rates ranging from 7.9 to 50.2%) 和气切时机(with the incidence of late tracheostomy ranging from 7.9 to 32.6%, and early tracheostomy from 0 to 17.6%)的决定充满异质性

气切时机对预后影响：与早期气切相比，晚期气切神经功能预后较差 (OR = 1.69, 95% CI = 1.07–2.67, p = 0.018)，icu入住时间更长(38.5 vs. 49.4 days, p = 0.003)

04、研究结论

颅脑创伤患者气管切开率远高于普通ICU患者，不同国家和中心对TBI患者是否气切和气切时机的决定充满异质性。本研究的结果提示晚期气切与不良的神经功能预后和更长的ICU入住时间相关。

点评：神经重症患者的气管切开率远高于综合ICU患者，但是是否气切，何时气切仍然是困扰临床医生的重要问题。神经重症医生经常会碰到“切还是不切”的难题，但目前的指南没有给出明确的指导。此项研究是一项前瞻性纵向研究，是目前为止涉及范围最广的一项关于TBI患者气切问题的研究，共纳入欧洲19个国家的54个中心的1358名患者。在是否气切和何时气切的问题上，各个中心的决定差异很大，远未达成共识。研究结果提示GCS评分，瞳孔反应性，是否合并缺氧，低血压和胸部创伤是决定是否气切的重要因素。而年龄，是否合并呼衰和血流动力不稳是决定是否早起切开的重要因素。在主要终点方面，本研究发现早期气切患者有更好的神经功能预后，和更短的ICU入住时间，和既往的小样本回顾性研究结论一致。但鉴于此项研究的“观察性研究”性质，早期气切与良好预后的因果关系仍需要进一步的RCT加以证实。

关注“钟书医生”公众号：专治脑脊髓病，科普医学知识，倡导文明生活！