最新穿支动脉粥样硬化病诊断和治疗进展｜CNA 2021

　　*仅供医学专业人士参考阅读

　　第十四届中国医师协会神经内科医师年会精彩内容速递！

　　由中国医师协会、中国医师协会神经内科医师分会主办的“第十四届中国医师协会神经内科医师年会”于2021年6月11日在南京顺利召开。在今日的脑血管病论坛中，来自中山大学附属第三医院神经科的陆正齐教授给我们带来了题为“穿支动脉粥样硬化病诊断和治疗进展”的精彩讲座 （背景： 2021年5月陆正齐教授以共同通讯作者发表《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》）。

　　穿支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease,BAD） 是指穿支动脉本身的病理改变导致的脑血管疾病，常见的有发生在穿支动脉近端的粥样硬化和发生在远端的纤维玻璃样变的小动脉硬化。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（lenticulostriate arteries,LSA） 、脑桥旁正中动脉（paramedian pontine arteries,PPA） 、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。由穿支动脉粥样硬化引起的脑梗死，是亚洲缺血性卒中患者常见的一种类型。目前临床研究较多的是由豆纹动脉和脑桥旁正中动脉病变引起的脑梗死。

　　一、流行病学研究及危险因素

　　迄今为止，BAD在急性缺血性卒中人群中的发病率尚不明确，目前据文献报道推算BAD占所有缺血性卒中病因的10%～15%，常见发病年龄在54～75岁之间，男性居多。

　　BAD的危险因素与大动脉粥样硬化基本相同，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，有研究提示，大血管动脉粥样硬化斑块位置与BAD患者由明显关系，目前对于BAD的认识倾向于它与大血管动脉粥样硬化的关系更加密切。

　　二、病理及发病机制

　　目前对BAD的病理研究非常少。2010年，Tatsumi等人报道了脑桥一侧梗死的患者头颅MRA显示基底动脉正常，但病理结果提示在基底动脉至穿支动脉开口处有血栓及巨噬细胞的浸润。

　　LSA和PPA从载体动脉垂直发出，由于其主干动脉管径粗、血流量大、血流速度快、压力高，以直角形式发出的PPA与LSA较主干动脉明显变细，这种血流动力学的变化使内皮首先受损并促进动脉粥样硬化的形成，血管性危险因素促进了这个过程的形成，从而导致相关区域的脑梗死。

　　BAD主要的病理形式有4种：

　　①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口 （图1 B）

　　②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞 （图1 C）

　　③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞 （图1 D） ，即理论上的BAD

　　④穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞 （图1 E）

　　三、临床表现

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　　按供血区域分类

　　①LSA （直径300～840μm） 供血区域的缺血性脑血管病：偏侧运动障碍 （几乎所有患者出现，症状较重） ，偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。

　　②PPA （直径200～300μm） 供血区域的缺血性脑血管病：偏侧运动障碍 （轻偏瘫-完全瘫，上肢多重于下肢） ，构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢性面瘫等症状。PPA供血区域较为局限，但脑桥核团与纤维束较为集中，因解剖的变化，使得脑桥上、中、下三个部位梗死的临床表现略有不同，以脑桥下部的临床表现为重。

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　　按表现形式分，有以下三种形式

　　①刻板的短暂性脑缺血发作（TIA）：典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。临床表现为反复发作的刻板样感觉和 （或） 运动障碍，累及偏侧面部、上肢、下肢中的2个及以上部位，纯运动性偏瘫和感觉异常，无皮层支受累表现，梗死灶多位于内囊。

　　②急性腔隙性脑梗死：类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征，临床表现如纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等。

　　③早期神经功能恶化：急性期出现脑梗死症状，随后出现早期神经功能恶化，导致病情加重，甚至偏侧肢体全瘫。

　　四、辅助检查

　　1.高分辨磁共振 （HR-MRI） ：建议行增强序列，以观察血管壁斑块的成分和稳定性

　　2.血管病变及心脏检查：对颅内、颅外血管病变的检查有助于对卒中的发病机制和病因进行鉴定，以进一步选择治疗方法。TCD发泡试验可以排除心肺来源的反常栓子。

　　3.实验室检查：全血计数 （包括血小板计数） ；血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C；凝血功能 （包括D-二聚体） ；排除指标包括风湿免疫及肿瘤指标等。

　　五、诊断

　　1.LSA区域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的诊断标准；②DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上 （直径≥15mm） ；③LSA供血区域为：大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头 部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠。

　　（豆纹动脉供血区域穿支动脉粥样硬化病影像表现）

　　2.PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线。

　　（脑桥旁正中动脉供血区域穿支动脉粥样硬化病影像表现）

　　3.排除标准：①影像学提示责任大血管狭窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等原因。

　　值得注意的是，传统磁共振影像学不能清晰显示LSA，近年来出现的WB-VWI技术能清晰地显示直径较大的LSA。随着技术的发展，WB-VWI应该能够进一步显示PPA在内的其他穿支动脉，这一突破将可能不断的更新和改写BAD的诊断标准。

　　六、治疗

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　　表现为反复TIA的治疗

　　①静脉溶栓：阿替普酶 （rt-PA） 和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。反复发作TIA溶栓治疗的适应证、禁忌证及注意事项同急性缺血性脑卒中诊治指南。

　　有研究提示rt-PA在BAD患者症状波动期间不能阻止其进展，但可使临床症状暂时改善，并改善3个月预后。

　　②抗血小板治疗：尽管疗效不肯定、有争议，国内学者发现替罗非班有效率70%以上。

　　③抗凝：在日本用于反复发作的预警治疗，防治BAD有效。

　　④他汀药物：观察性研究提示，高强度他汀类药物可改善急性缺血性卒中患者的预后，但对BAD的疗效尚待进一步高质量的随机对照研究证实。

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　　表现为急性缺血性脑梗死的治疗

　　推荐按CHANCE研究中针对TIA或轻型卒中的治疗方案，氯吡格雷首剂300 mg，继以每日75 mg，联合阿司匹林每日100 mg，应用21 d。

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　　表现为早期神经功能恶化的治疗

　　特异性治疗包括静脉溶栓、抗血小板、抗凝、他汀及神经保护治疗等。

　　①静脉溶栓：rt-PA可使BAD患者的临床症状暂时改善，但不能避免早期神经功能恶化，约57.1%的患者在治疗后会出现症状再次恶化。

　　②抗血小板治疗：一组西洛他唑联合抗血小板药物的对照研究发现，BAD发病早期采用西洛他唑每日200 mg联合阿司匹林每日100 mg （负荷300 mg） 或氯吡格雷每日75 mg （负荷225 mg） 联合治疗方案1周后改为任一抗血小板药物单独治疗，可显著减少病情进展，且不增加出血风险。

　　③抗凝：因为BAD动脉硬化的管腔狭窄，容易在血小板黏附管腔后形成红色血栓，造成病情进展，因此抗凝药物如阿甲曲班也被推荐用于治疗进展的BAD。

　　④他汀药物及神经保护药物：若应用他汀药物，需强化他汀治疗。

　　七、展望

　　随着高分辨磁共振的普及，我们对BAD有了深入了解。一方面，目前较新的WB-VWI技术可以显示LSA，但还不能显示其他直径较小的穿支动脉，如PPA；另一方面，对于临床BAD患者出现病情进展的机制及治疗仍处于研究阶段。建议未来开展WB-VWI可视化、多模态技术研发，以推动WB-VWI对其他穿支动脉的显示；开展多中心、大规模的临床治疗实验，以改善BAD患者预后。随着科学技术的不断进步，相信能不断地更新和改写BAD的诊断标准和治疗指南。

　　参考文献：

　　[1]门雪娇,陈玮琪,许玉园,朱以诚,胡文立,程忻,柏峰,王丽华,毛玲,曲辉,吕佩源,刘军,孙中武,孙莉,李玉生,吴中亮,吴丹红,吴波,谷文萍,范玉华,周国钰,倪俊,高峰,黄仕雄,曹勇军,彭丹涛,谢春明,蔡志友,徐运,王伊龙,陆正齐.穿支动脉粥样硬化病中国专家共识[J].中国卒中杂志,2021,16（05）:508-514.

　　本文首发：医学界神经病学频道

　　本文整理：CNA报道组-冰激凌

　　本文审校：李土明 副主任医师

　　汇报专家：陆正齐教授 中山大学附属第三医院

　　责任编辑：陆离先生

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