服药方法影响经方疗效

仲景经方的煎服法，颇有讲究。仲景经方的服用方法亦是灵活多变，不同的病证服药剂量、服药次数、服药温度、服药时机及服药后的调护也大不相同。

仲景经方多采用日二服或者三服，如甘草干姜汤、芍药甘草汤、四逆汤、葛根芩连汤、桔梗汤、白通汤、瓜蒌薤白白酒汤、大建中汤、小半夏汤、黄土汤等都是日二服的方剂；麻黄汤类方中的麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、麻黄加术汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄升麻汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢汤等，桂枝汤类方中的桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、瓜蒌桂枝汤、小建中汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝附子汤、炙甘草汤、白术附子汤、黄芪桂枝五物汤、甘草附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等都是日三服的方剂。而在一些特殊疾病当中，就会超常规服药。如发汗太过，致心阳暴损，心下悸者用桂枝甘草汤顿服以救暴损之心阳。发汗攻下，阳气外脱，昼日烦躁不得眠者急用干姜附子汤，顿服，以救外脱之元阳。桂枝汤“一服若不汗，更服如前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服”。少阴咽痛者用猪肤汤，“上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，温分六服”。顿服药雄力大有单刀直入之妙，在一些危重疾病当中有力挽狂澜之效，而频服利于药物持久累积发挥作用，可见经方的服药次数与疾病情况、药物峻缓等息息相关。

而现在大部分汤剂都采用两次服法。有学者认为这其中有历史原因。唐末战争连年，药材匮乏，在汤剂的煎服法上逐渐出现了“煮散”的服法，同时也伴随着度量衡的变化。煮散，是指将药物捣成粗末，每次煎去滓或不去滓服用，主要采取每服每煎的方式。到宋代，煮散盛行到顶峰，遂忘汤法，对于汤剂的煎服发生了较大的转变。宋末随着社会的发展人们逐渐认识到以散代汤的许多弊端，又逐渐恢复汤法。但因为久用散法，以及度量衡的变化，对于经方本源剂量及汤剂的日服次数等日渐模糊，而继承了年代相对近的煮散的服法。

关于药物的服用时间。早在《神农本草经·序例》中就有记载，曰：“病在胸膈以上者，先食后服药；病在心腹以下者，先服药而后食；病在四肢血脉者，宜空腹而在旦；病在骨髓者，宜饱食而在夜。”仲景经方的服药时间也是根据病证的不同而有所差异。

如理中丸日夜服，“上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四服，夜二服”。盖理中丸所治为脾胃虚寒之证，夜晚阳入阴，人体的阳气相对减少，阴寒性的疾病容易加重。对于寒性疾病晚上服药可以帮助人体抵御邪气。

十枣汤宜平旦服，“水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服”。平旦之时，人体的正气相对较旺盛，十枣汤中用峻烈逐水的芫花、甘遂、大戟，如此可减轻对人体正气的损伤。桂枝茯苓丸，每日食前服一丸。病在下焦，瘀血积滞，空腹服药，不与饮食相杂，药易至病所，祛邪外出。如果饭后服药，饮食阻滞，药性变缓，药难到病所，难发挥推陈致新的作用。

白虎加人参汤按季节服药，“此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛”。立夏后、立秋前，自然界的阳气较为旺盛，人体阳气亦随之旺盛，容易得热性疾病，服用寒凉药，不损伤人体阳气。

桂枝汤治疗卫气不和所致的自汗证时，需在发作前服用。“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。可见经方不同的服药时间与人体阴阳气血的运行和药物功效的发挥息息相关。

仲景经方常规服药温度为温服，但特殊情况下也须冷服。如治疗少阴病、咽中痛的半夏散及汤，“白饮和服方寸匕，日三服。若不能服散者，以水一升，煎七沸，纳散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之”。

另外关于经方的服药剂量，一般情况下每次服药五合至一升（100~200毫升），这是经方的常规用量。但常中有变，如小青龙加石膏汤，“上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”。桂枝茯苓丸，“上五味，末之，炼蜜为丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”。

此外，经方也非常重视服药后的调护，以帮助药物发挥作用，提高临床疗效。如桂枝汤“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除……禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等多物”。十枣汤“得快下利后，糜粥自养”。大青龙汤“取微似汗，汗出多者，温粉扑之；一服汗者，停后服”。防己黄芪汤“服后当如虫行皮中，从腰以下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥”等。诸如此类，皆有要义。

疾病的病位、病性、病情轻重不同，经方的服用温度、剂量、时间等也有所差异，这体现了中医个体化治疗的特点。而如今随着人们生活节奏的加快，服药方法也变得简化。如服药多采用早晚饭后温服的方法，服药剂量也大多是煎药机煎出每袋200~300毫升，服药后的调护更是甚少注意，与经方本义有悖，势必会影响经方的疗效。（来源：中国中医药报，作者：山东中医药大学附属医院 张玥）