2021年欧洲复苏委员会指南系列（三）（上篇）：特殊情况下的心脏骤停

3月24日，ERC（European Resuscitation Council，欧洲复苏委员会）发布了2021版指南，指南基于2020心肺复苏科学国际共识和治疗建议，进行了12个主题的发布。相比较之前的指南，总体内容稍有变化。心肺复苏哈尔滨第一时间对指南中的第四主题部分基本生命支持（Basic Life Support，BLS）及第五主题部分成人高级生命支持（Adult Advanced Life Support）进行编译，这周继续更新第六主题部分特殊情况下的心脏骤停（Cardiac arrest in special circumstances），后续也将会陆续推出其它主题的系列报道，新的指南将为心脏骤停患者提供更好的治疗方案，并培训人们挽救更多的生命。

本文由心肺复苏·哈尔滨编译

Resuscitation,2021 Mar 24.

（上篇）

简介

无论导致心脏骤停的原因是什么，最重要的干预措施基于生存链，且具有普遍适用性。这些措施包括早期识别和呼救、管理高危的患者以防止心脏骤停，及时除颤和高质量心肺复苏（CPR）、尽量减少中断胸外按压、治疗可逆病因和复苏后治疗。然而，在某些情况下，基本和高级生命支持措施可能需要根据特殊情况而修改。本指南将特殊情况下的抢救分为三个部分：特殊病因、特殊环境和特殊患者。第一部分涵盖了心脏骤停的潜在可逆病因的治疗，针对这些原因有特定的治疗方法，在高级生命支持（ALS）期间必须识别或排除这些原因。为了强化对ALS期间的记忆，根据其首字母H或T将其分为两组，每组四项，称为4H：缺氧、低血容量、低/高钾血症和其他电解质紊乱、低/高热；4T：血栓形成、心脏压塞、张力性气胸、中毒。第二部分涵盖了特殊环境下的心脏骤停，根据心脏骤停发生的特殊位置或特定位置的因素，对通用指南进行相应的修改。第三部分的重点是具有特殊情况，以及某些长期共存疾病的患者，对其可能需要修改治疗方法和决策。

许多选定的主题不属于ILCOR综述的一部分。ILCOR已经发表了关于肺栓塞、体外心肺复苏（ECPR）、溺水以及妊娠和阿片类药物毒性证据更新的综述。大多数证据来源于个人的系统综述、范围综述和证据更新，指导建议在撰写小组讨论后作为专家共识提供。当ILCOR系统综述或类似GRADE的系统综述发布指导建议时，会相应提供推荐等级。

2021年成人特殊情况心脏骤停指南没有重大变化。更加强调对因特殊情况导致的心脏骤停的可逆病因进行优先识别和管理。该指南反映了越来越多的证据表明体外心肺复苏（ECPR）可作为特定的心脏骤停患者的管理策略。本ERC指南遵循欧洲和国际治疗建议指南（电解质紊乱、败血症、冠状动脉血栓形成、意外低温和雪崩救援）。对创伤部分进行了修订，增加了控制出血的措施；中毒部分进行了大量的补充，重点介绍了对特定毒物的管理。低温患者成功复温的预测遵循更具差异性的评分系统（HOPE评分；ICE评分）。在雪崩救援中，优先考虑的是呼吸，因为缺氧是导致心脏骤停最可能的原因。由于来自特殊环境的患者数量不断增加，因此增加了导管实验室和透析室中心脏骤停的建议。

这些指南是由特殊情况下复苏小组成员起草商定的。准则制定所采用的方法见执行摘要。该指南于2020年10月公开发布。撰写小组对反馈意见进行了审查，并对准则进行了相关更新。该指南于2020年12月10日提交给ERC大会并获得批准。

指南的主要内容如图1

临床实践简明指南

特殊病因

缺氧

• 在抢救窒息性心脏骤停患者时，遵循标准的ALS（高级生命支持）流程。

• 最先处理造成窒息或缺氧血症的病因，因为这可能是导致心脏骤停的可逆病因。

• 窒息性心脏骤停患者，优先给予最大吸入氧浓度以进行有效通气。

低血容量

创伤性心脏骤停（TCA）

• TCA在复苏的同时应着重于对可逆病因的快速处理。

• TCA处理的时间紧迫性较强，复苏成功与否取决于一个完善的生存链，包括集中的院前处理和专业创伤中心护理。

• TCA（低血容量性休克、梗阻性休克、神经源性休克）不同于医院性因素所致的心脏骤停；这一点在治疗流程中有所体现（图2）。

• 利用床旁超声检查确定心脏骤停的潜在原因，进行有针对性地抢救干预措施。

• 同时治疗可逆病因优先于胸外按压。胸外按压必须不延迟的处理TCA中可逆性病因。

• 用外部压迫、止血纱布、止血带和骨盆粘合剂控制出血。

• “不要对空的心脏进行按压”。

• 复苏性胸廓切开术（RT）在TCA和创伤性围心脏骤停期间期均可以发挥作用。

过敏性休克

• 可通过发现气道（肿胀）、呼吸（喘息或持续咳嗽）或循环（低血压）问题，伴或不伴皮肤和粘膜改变来识别有无过敏性休克，包括暴漏于明确过敏原而出现过敏患者或在没有过敏史的患者疑似过敏性休克。

• 尽早呼救。

• 在可行的情况下，去除或停止接触过敏原。

• 一旦怀疑严重过敏性休克，立即在大腿前外侧注射肾上腺素0.5 mg（即1mg/ml的肾上腺素0.5ml）。如果在5min后患者的情况没有改善，则重复注射肾上腺素。

• 确保患者处于平卧状态，不要突然让患者坐起或站起。

• 采用ABCDE方法，有问题及早处理（吸氧、输液、监测）。

• 尽早静脉注射晶体液并监测反应，可能需要大量补液。

• 对于难治性过敏性休克或在专业专护理技术环境中，考虑静脉注射肾上腺素 （20-50mcg）或输注肾上腺素。

• 在难治性过敏性休克中考虑使用其他血管活性药物（血管加压素、去甲肾上腺素、间胺醇、苯肾上腺素）。

• 对于服用β-受体阻滞剂的患者，考虑静脉注射胰高血糖素。

• 一旦怀疑心脏骤停，立即开始胸外按压和ALS（高级生命支持），并遵循标准流程。

• 对于围心脏骤停期间的患者或正处于心脏骤停的患者，在技术可行的情况下，实施ECLS或体外心肺复苏（ECPR）作为抢救疗法。

• 对疑似或确诊过敏性休克患者按照现有的准则进行检查和后续护理。

败血症

败血症引起心脏骤停的预防

• 遵循《败血症生存指南》Hour-1bundle，对败血症和脓毒症休克进行初步抢救。（图3）

具体来说：

• 检测乳酸水平.

• 在使用抗生素前，先进行血培养。

• 给予广谱抗生素。

• 对于低血压或高乳酸血症（乳酸盐≥4mmol/L）的患者，快速给予30ml/kg晶体液。

• 如果患者在液体复苏期间或之后出现低血压，则应用血管活性药以维持平均动脉压≥65mmHg。

败血症引起的心脏骤停治疗

• 遵循标准ALS（高级生命支持）流程，包括给予最大的吸入氧浓度。

• 如果能够安全地进行气管插管，则插管。

• 静脉注射500mL的晶体液进行初始复苏。后续考虑使用大剂量液体。

• 静脉穿刺以检测静脉血气/乳酸盐/电解质。

• 控制败血症的源头，如果可行，及早给予抗生素。

低/高钾血症和其他电解质失衡

• 考虑所有心律失常或心脏骤停患者的高钾血症或低钾血症。

• 使用即时检验判断是否存在高钾血症。

• 心电图可能是最容易获得的诊断工具。

高钾血症的治疗

• 保护心脏（图4）。

• 将钾转移到细胞内。

• 清除体内K+：对于难治性高钾血症心脏骤停，考虑在心肺复苏期间启动血液透析，考虑体外心肺复苏（ECPR）。

• 监测血清钾和葡萄糖水平。

• 防止高钾血症复发。

非心脏骤停的患者

评估患者：

• 使用ABCDE方法并纠正任何异常，建立静脉通道。

• 检查血清K+水平——使用血气分析仪并将样本送到化验室。

• 进行心电图检查——检查是否有高钾血症的迹象。

• 心电监护——如果血清K+≥6.5mmol/l或症状明显。

根据高钾血症的严重程度和心电图改变，遵循高钾血症治疗流程。

中度高钾血症（血清K + 6.0-6.4mmol/l）

• 将K+移入细胞。15-30min静脉注射10U的短效胰岛素和25g葡萄糖（10%葡萄糖250ml），（15-30min内起效；30-60min内最大效应；作用时间4-6h；监测血糖）。对治疗前血糖<7mmol/l的患者，后续使用 10%葡萄糖以50ml/h的速度输注 5h。

• 清除体内的K+。考虑口服含钾螯合剂，如环硅酸锆钠（SZC），或阳离子交换树脂，如Patiromer或聚苯乙烯磺酸钙，根据实际情况而定。

重度高钾血症（血清K+≥6.5mmol/l）无心电图改变

• 尽早寻求专家帮助。

• 将K+转移到细胞内。给予胰岛素/葡萄糖输液（同上）。

• 将K+转移到细胞中。给予沙丁胺醇10-20mg雾化（15-30min起效；作用时间4-6h）。

• 清除体内的K+。给予SZC（60min起效）或Patiromer（4-7h内起效）并考虑透析。

严重高钾血症（血清K+≥6.5mmol/l）并伴有心电图改变

• 尽早寻求专家帮助。

• 保护心脏。2-5min内静脉注射10ml10%氯化钙静脉注射，（1-3min起效，复查心电图，如持续有心电图改变，则重复剂量给药）。

• 将K+转入细胞内。给予胰岛素/葡萄糖输液（同上）。

• 将K+转移到细胞内。给予沙丁胺醇10-20mg雾化（同上）。

• 清除体内的K+。给予SZC或Patiromer（见上文），并在开始时考虑透析，或在对药物治疗无效的情况下进行透析。

心脏骤停的患者

• 使用血气分析仪确认高钾血症。

• 保护心脏。给予10ml 10％氯化钙静脉快速注射.如为难治性或持续性心脏骤停，可考虑重复给药。

• 将K+转移到细胞内。静脉快速注射10U可溶性胰岛素和25g葡萄糖，监测血糖，在血糖指导下输注10%葡萄糖，避免低血糖。

• 将K+转移到细胞内。静脉快速注射50mmol碳酸氢钠（50ml 8.4%碳酸氢钠溶液）。

• 清除体内K+。考虑对难治性高钾血症所致心脏骤停进行透析治疗。

• 如果需要长时间的心肺复苏，考虑使用机械胸外按压装置。

• 对于围心脏骤停期间的患者或正处于心脏骤停的患者，在技术可行的情况下，实施ECLS或体外心肺复苏（ECPR）作为抢救疗法。

低钾血症的治疗

• 恢复钾的水平（根据临床的紧急程度指导补钾的速度和途径）。

• 检查任何潜在的危险因素（如地高辛中毒、低镁血症）。

• 监测血清K+（根据血清K+水平，调整替代量）。

• 预防复发（评估并去除原因）。

低温

意外低温

• 用低读数体温计评估核心温度，在有自主呼吸时评估鼓膜温度，在使用气管插管的患者中评估食管温度，或使用带有食管通道的喉上装置评估食管温度。（图5）

• 检查生命体征的时间，最长不超过1min。

• 院前保温、分流、快速转院和复温是关键的干预措施。

• 有即将发生心脏骤停危险因素（即核心体温<30℃、室性心律失常、收缩压<90mmHg）的低体温患者和心脏骤停患者最好直接转入体外生命支持中心（ECLS）进行复温。

• 低温的心脏骤停患者在转运过程中应接受持续的CPR。

• 胸部按压和通气速度应与正常体温患者的CPR相同。

• 如果三次除颤后心室颤动（VF）仍然存在，应延缓下一次除颤，直到核心温度>30℃。

• 如果核心体温<30℃，则暂停使用肾上腺素。

• 如果核心温度>30℃，则将肾上腺素的给药间隔增加至6-10min。

• 如果需要长时间运输或地形困难，建议使用机械CPR设备。

• 对于体温骤降<28℃的低体温患者，当途中CPR太危险或不可行时，可采用延迟CPR，当无法实施连续CPR时，可采用间歇性CPR。（图6）

• 院内复温成功与否的预测应基于HOPE或ICE评分。传统血钾的预测方法可靠性较差。

• 低温性心脏骤停复温应采用ECLS，最好在体外循环（CPB）的基础上使用体外膜氧合（ECMO）。

• 如果在数小时内（如6h）无法到达ECLS中心，则应在周边医院启动非ECLS复温。

雪崩救援

• 在心脏骤停后应首先给与五次通气，因为此时缺氧是导致心脏骤停最有可能的原因。（图7）

• 如果掩埋时间<60min，则实施标准ALS（高级生命支持）。

• 对于掩埋时间>60min，且无气道阻塞或其他导致无法生存的损伤的雪崩受害者提供全面的复苏措施，包括ECLS复温。

• 掩埋时间>60min，且有存在气道阻塞表现的心脏骤停者进行CPR是无效的。

• 院内复温成功与否的预测应以HOPE评分为基础。传统的以血清钾和核心体温（分界点分别为7mmol/l和30℃）可靠性较低。

高热和恶性高热

高热

• 应测量核心温度以指导治疗。（图8）

• 热性晕厥——将患者移至阴凉环境，被动降温，给予口服等渗性或高渗性液体。

• 热衰竭——将患者移至阴凉环境，平卧，静脉输注等渗或高渗液体，考虑用等渗液体进行额外的电解质置换治疗。通常以500ml/h的速度补充1-2L晶体液。

• 通常不需要采取简单的外部降温措施，但可能涉及传导、对流和蒸发措施（见第10节急救）。

• 中暑——建议采取"冷却和运行"的方法。

• 将患者移至阴凉环境。

• 让患者平躺。

• 立即使用全身（颈部以下）水浸技术（1-26℃）主动降温，直到核心温度<39℃。

• 如果不能进行浸泡降温，立即使用任何主动或被动技术，提供最快降温速度。

• 静脉输注等渗或高渗液体（若血钠≤130mmol/l，至多使用3x3％100ml氯化钠）。

• 考虑使用等渗液补充额外的电解质。可能需要大量的液体。

• 在劳力性中暑中，降温速度快于0.10℃/min是安全和可取的。

• 对于任何生命体征恶化的患者，遵循ABCDE方法。

恶性高热

• 立即停止诱发因素。

• 提供氧气。

• 利用过度通气使其达到正常碳酸水平。

• 考虑用碳酸氢盐（1-2mmol/kg）纠正严重的酸中毒。

• 治疗低钾血症（钙、葡萄糖/胰岛素、过度通气）（见低钾血症指南）。

• 给予丹曲林（最初2.5mg/kg，根据需要增加至时10mg/kg）。

• 开始主动降温。

• 对于心脏骤停患者，遵循ALS（高级生命支持）标准，并继续降温。

• 自主循环恢复（ROSC）后密切监测患者48-72h，因为25%的患者会再发心脏骤停。

• 联系恶性高热中心的专家进行咨询和随访。

血栓形成

肺栓塞

心脏骤停的预防

• 遵循ABCDE方法。

气道（Airway）

• 用高流量给氧治疗危及生命的低氧血症。

呼吸（Breathing）

• 对于所有突发进行性呼吸困难且无已知肺部疾病的患者，考虑肺栓塞（PE）（一定要排除气胸和过敏性疾病）。

循环（Circulation）

• 获取12导联心电图（排除急性冠脉综合征，寻找右心室损伤）。

• 鉴别血流动力学不稳定和高危PE。

• 进行床旁超声心动图检查。

• 在诊断过程中启动抗凝治疗（肝素80IU/kg静脉注射），除非有出血迹象或绝对禁忌症。

• 通过计算机断层肺血管造影（CTPA）来诊断。

• 建立一个多学科团队以制定针对高危PE患者的治疗决策（依据当地资源而定）。

• 对迅速恶化的患者给予溶栓治疗。

• 考虑对迅速恶化的患者进行外科血栓切除术或导管治疗，以替代抢救性溶栓治疗。

暴露

• 询问与支持肺栓塞诊断的相关既往史、高危因素和药物信息。

• 曾患肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）。

• 过去4周内曾做过外科手术或制动。

• 活动性癌症。

• 有深静脉血栓的临床症状。

• 口服避孕药或激素替代疗法。

• 长途飞行。

心脏骤停的管理

• 心脏骤停通常表现为PEA（无脉博电活动）。

• 在进行高质量的胸外按压时，ETCO2读数较低（低于1.7kPa/13mmHg），可能支持肺栓塞的诊断，但这是一个非特异性体征。

• 考虑由合格的超声心动图医生进行紧急超声心动图检查。作为额外的诊断工具。

• 当怀疑PE是心脏骤停的原因时，给予溶栓药物治疗心脏骤停。

• 当溶栓药物已经使用时，应考虑在终止抢救尝试前，持续进行CPR尝试至少60-90min。

• 当PE是心脏骤停的已知原因时，使用溶栓药物或手术取栓术或经皮机械取栓术。

• 当常规CPR在可实施的环境中失败时，考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为心脏骤停患者的抢救治疗。

冠状动脉血栓形成

预防和准备:

• 鼓励预防心血管疾病，以降低发生急性事件的风险。

• 支持健康教育，以避免延误首次就医。

• 推广非专业救援人员BLS培训，以增加目击者实施CPR的机会。

• 确保有足够的资源，以进行更好的管理。

• 完善质量管理制度和指标，以便更好地进行质量监测。

评估提示冠状动脉血栓形成的诊断依据并启动ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗流程（补充图S2）

• 心脏骤停前胸痛。

• 已知的冠状动脉疾病。

• 初始心律：室颤（VF），无脉搏性室性心动过速（pVT）。

• 复苏后12导联心电图显示ST段抬高。

抢救和治疗可能的原因（建立再灌注策略）

• 达到持续ROSC （自主循环恢复）的患者

• STEMI患者：初级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略诊断后≤120min：启动导管室，将患者转入立即进行PCI；120min内无法进行初级PCI：进行院前溶栓并将患者转至PCI中心。（图9）

• 非STEMI患者：考虑到患者特征、OHCA环境和心电图结果，做出个体化决定。

考虑快速诊断性检查（排除非冠状动脉原因，检查患者状况）；如果怀疑有持续的心肌缺血或患者血流动力学/电生理学不稳定，进行紧急冠状动脉造影（120min）如果不怀疑有持续性心肌缺血，且患者病情稳定，则考虑推迟进行冠状动脉造影。

• 没有达到持续ROSC （自主循环恢复）的患者：评估环境和患者条件以及可用资源。

• CPR无效，停止CPR。

• CPR有效：考虑将患者转至经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中心，并持续进行心肺复苏（图9） ，考虑机械按压和体外心肺复苏（ECPR），考虑冠状动脉造影。

心脏压塞

• 立即为心包减压。

• 超声心动图支持诊断。

• 进行复苏性胸廓切开术或超声引导下的心包穿刺术。

张力性气胸

诊断心脏骤停或血流动力学不稳定的患者张力性气胸必须基于临床检查或护理点超声检查（POCUS）。

• 疑有心脏骤停或严重低血压的张力性气胸时，立即开胸减压。

• 针刺胸腔减压起到快速治疗的作用，可使用专门穿刺针（较长且不易弯折）。

• 如果具备专业技术，任何在CPR下进行针刺减压的尝试都应该是开胸造口术或胸腔置管术后进行。

• 胸部减压能有效治疗张力性气胸，优先于其他措施。

中毒

预防

• 中毒很少引起心脏骤停。

• 用苯二氮卓类药物、血管扩张剂和纯α-受体激动剂处理高血压急症。

• 药物引起的低血压通常对静脉输液治疗有效。

• 对心律失常除了进行ALS（高级生命支持）治疗之外，在可用的情况下使用特定的治疗方法。

• 提供早期高级气道管理。

• 如有解毒剂应尽快使用。

心脏骤停的治疗

• 门槛要低，保证自己的人身安全。（图10）。

• 考虑采用解毒、去污、强化毒物消除等具体处理措施。

• 在有氰化物、硫化氢、腐蚀剂和有机磷等化学物质存在时，不要使用口对口通气。

• 排除所有可逆性心脏骤停的原因，包括可能由有毒物质间接引起的电解质异常。

• 监测病人的体温，因为药物过量时可能会出现低热或高热。

• 要做好继续长时间复苏的准备。在长时间的复苏措施中，毒素的浓度可能会随着新陈代谢或排泄而下降。

• 向区域或国家毒物中心咨询有关中毒病人治疗的信息。

• 当常规CPR在可实施的环境中失败时，考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为心脏骤停患者的抢救治疗。

特殊环境

医疗环境

手术室内的心脏骤停（OR）

• 通过持续监测识别心脏骤停。

• 通知外科医生和手术室抢救团队。呼救和获取除颤器。

• 启动高质量的胸外按压和有效的通气。

• 遵循ALS（高级生命支持）流程，重点关注可逆病因，尤其是低钠血症（过敏性休克、失血）、缺氧、张力性气胸、血栓形成（肺栓塞）。

• 用超声指导复苏抢救。

• 调整手术台的高度，以便进行高质量的CPR。

• 检查气道并复查ETCO2变化趋势。

• 给予氧气，FiO2为100%。

• 应考虑将开放性心脏按压作为闭式胸外按压的有效替代方法。

• 当常规CPR失败时，可考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为部分心脏骤停患者的治疗方法。

心脏外科

预防与准备

• 确保对医务人员进行全面的复苏技能和ALS（高级生命支持）培训。（图11）。

• 确保ICU内有再次紧急开胸手术的设备条件。

• 使用安全核查表。

及早发现心脏骤停并启动心脏骤停抢救流程：

• 识别和处理心脏术后患者的恶化情况。

• 考虑超声心动图检查。

• 通过临床症状和无脉搏压力波形确认心脏骤停。

• 大声呼救，启动心脏骤停方案。

抢救和治疗可能的原因：

按照ALS（高级生命支持）修改流程标准进行复苏

• VF/pVT（室颤/无脉性室速）→除颤：最多连续除颤3次（<1min）。

• 收缩功能不全/重度心动过缓→应用早期起搏（<1min）。

• PEA→纠正潜在的可逆病因。如果是起搏性心律，关闭起搏以排除VF。

• 若上述处置后仍无ROSC （自主循环恢复），则应该:

• 启动胸外按压和通气。

• 实施早期的胸廓切开术（<5min）。

• 考虑使用循环支持装置和体外心肺复苏（ECPR）。（图11）

导管室

预防与准备（图12）:

• 确保对医务人员进行全面的的复苏技能和ALS（高级生命支持）培训。

• 使用安全核查表。

及早发现心脏骤停并启动心脏骤停抢救流程:

• 定期检查患者状态，监测生命体征。

• 对于存在血流动力学不稳定或疑似并发症时，考虑心脏超声心动图检查。

• 大声呼救，启动心脏骤停规程。

抢救和治疗可能的原因：

按照修改ALS（高级生命支持）流程标准进行复苏

• VF/pVT（室颤/无脉性室速）心脏骤停→除颤仪（最多3次连续电击）→无没有ROSC（自主循环恢复）→根据ALS流程进行复苏。

• 停搏/PEA（无脉博电活动）→根据ALS流程进行复苏。

• 检查并纠正潜在的可逆病因，包括使用超声心动图和血管造影等手段。

• 考虑使用机械性胸外按压和循环辅助装置（包括体外心肺复苏（ECPR））。

透析室

• 遵循标准ALS（高级生命支持）流程。

• 指派一名训练有素的透析护士操作血液透析（HD）机。

• 停止透析，并用液体推注的方式为病人快速回输血液。

• 按照国际电工委员会（IEC）的标准，为病人脱离透析机 （除非耐除颤）。

• 保留透析通道，用于给药。

• 复苏后早期可能需要透析治疗。

• 快速处理高钾血症。

• 透析治疗过程中避免过大的血钾浓度和液体容量变化。

牙科

• 心脏骤停的原因通常与先前存在的合并症、手术并发症或过敏性休克有关。

• 所有牙科护理专业人员每年都应该接受医疗紧急情况识别和处理的培训演练，包括心肺复苏术、基本的气道管理和AED的使用。

• 检查病人口腔，取出口腔内所有固体物质（如牵引器、抽吸管、卫生棉条），防止异物阻塞气道优先于体位问题。

• 将牙科手术椅转为水平位。静脉回流减少或血管舒张导致意识丧失（如血管迷走神经性晕厥、直立性低血压）的患者，这将有利于心排血量恢复。

• 在手术椅靠背后放一个凳子可以保持稳定。

• 当患者平躺在椅子上时，立即开始胸外按压。

• 如果胸部左右两侧实施CPR都受到限制，可以考虑头侧CPR技术。

• 实施标准CPR的基本装置如呼吸囊等应能立即获取。

交通运输

飞机上心脏骤停

• 应寻求专业医务人员帮助（机上广播）。

• 如果不能在几秒钟内将病人转移到有足够地面空间的地方，抢救者可跪在过道座位前进行胸外按压。

• 在有限的空间环境中，头顶CPR是一个可能的选择。

• 气道管理应根据可用的设备和救援人员的专业知识进行。

• 如果在开放水域上空飞行，在正在进行的复苏过程中极有可能发生ROSC （自主循环恢复），请考虑尽早返航。

• 如果ROSC不太可能，考虑返航的风险，并向机组人员提出适当建议。

• 如果终止CPR（无ROSC），则不应进行返航。

直升机紧急医疗服务（HEMS）和空中急救

• 对病人进行正确的飞行前评估，早期识别和处理。团队内部的沟通、早期除颤、高质量的心肺复苏、尽量减少胸外按压的中断，以及在飞行前治疗可逆病因是预防HEMS任务中心肺复苏最重要的干预措施。

• 飞行前正确检查病人状态。有时地面运输可能是一个合适的选择，特别是对于有心脏骤停高风险的病人。

• 飞行前检查气道和呼吸机连接的安全性。对于飞行过程中未通气患者的心脏骤停，可以考虑SGA进行初始气道管理。

• 如果尚未连接脉搏血氧仪（SpO2）和供养装置，应立即连接。

• 应尽快进行心肺复苏，根据直升机的类型选择头顶式心肺复苏（OTH-CPR）。

• 如果机舱大小不允许进行高质量的心肺复苏，可考虑立即降落。

• 在飞行前一定要考虑安装一个机械心肺复苏装置。

• 飞行过程中如果出现可电击复律的心律，要考虑进行三次连续电击。

• 飞行过程中除颤是安全的。

游轮中心脏骤停

• 立即使用所有医疗资源（个人、设备）。

• 如果靠近海岸线，启动HEMS。

• 考虑早期的远程医疗支持。

• 在船上准备好所有ALS（高级生命支持）所需的设备。

• 如果没有足够的医护人员来治疗心脏骤停，通过机上广播呼叫更多的医护人员。

运动中心脏骤停

计划

• 所有体育和运动设施都应进行心脏骤停风险的医疗风险评估。

• 如果风险较高，减低风险的计划必须包括心肺复苏。计划包括：早期识别和处理心脏骤停的培训；直接提供AED或明确指示到最近的公共场所进行AED。

实施

• 识别到心脏骤停。

• 立即安全进入比赛场地进行复苏。

• 呼救并启动急救系统。

• 评估是否有生命迹象。

• 如果没有生命迹象：开始进行CPR；如有需要使用AED进行除颤；如果发生ROSC （自主循环恢复），仔细观察和监测伤员，直到高级医疗护理到达。

• 如果没有发生ROSC：继续进行心肺复苏和除颤，直到高级医疗护理团队到来。在运动场上，考虑将病人转移到暴露较少的位置继续复苏。执行过程中尽量中断胸外按压。

预防

• 如果感到身体不适，不要进行运动，尤其是极限运动或竞技运动。

• 遵循与运动量或体育竞赛有关的医疗建议。

• 推荐对从事高水平竞技运动的年轻运动员进行心脏筛查。

溺水所致心跳骤停

初步救援

• 进行动态风险评估，考虑可行性、生存机会和救援人员的风险。

• 浸没时间长短是决定预后结果的最强因素。

• 水的类型（淡水或盐水）对结果的影响不同。

• 评估意识和呼吸：

o如果意识清醒和/或呼吸正常，旨在防止心脏骤停。

o如果意识不清，呼吸不正常，开始复苏。

心脏骤停的预防

气道

• 确保气道通畅。

• 用100%纯氧吸入治疗危及生命的缺氧，直到动脉血氧饱和度或动脉血氧分压能够可靠测量。

• 一旦能够可靠地测量到SpO2或获得动脉血气值，通过滴定氧吸入量，使动脉氧饱和度达到94-98%或动脉氧分压（PaO2）达到10-13kPa（75-100mmHg）。

呼吸

• 评估呼吸频率、辅助肌肉使用情况、完整句子语言表达能力、脉搏血氧饱和度、叩诊和呼吸音；做胸部X线检查。

• 如果呼吸困难且安全，考虑无创通气。

• 如果呼吸困难且不安全或无法启动无创通气，考虑有创机械通气。

• 如果对有创通气反应差，考虑体外膜氧合。

循环

• 评估心率和血压，连接心电图。

• 开放静脉通道。

• 考虑静脉输液和/或血管活性药物以支持循环。

意识障碍

• 使用AVPU或GCS进行评估

暴露

• 测量核心温度。

• 如果核心温度<35℃，启动低温急救流程。

心脏骤停

• 在安全可行的情况下尽快开始复苏。如经过训练具备能力，可以在水中进行通气，或者在船上进行通气和胸外按压。

• 如有条件，100%纯氧吸入，进行5次抢救性呼吸/通气。

• 如果患者仍无意识和正常呼吸，实施胸外按压。

• 30次胸外按压和2次通气交替进行。

• 应用AED（如果有），并按照指示进行。

• 安全情况下进行气管插管。

• 如果初步复苏不成功，考虑根据当地情况进行体外心肺复苏（ECPR）。

重大伤亡事件中心跳骤停

• 查明危险，必要时立即请求援助。

• 根据现场的具体危险，使用适当的个人防护设备（PPE）（如防弹背心、呼吸器、长袖袍、眼睛和面部防护）。

• 减少对其他患者和医疗机构的再次暴漏于风险之中。

• 使用当地建立的分诊系统来确定治疗的优先顺序。

• 对被分诊为“立即”（最高优先级）的患者进行急救复苏，以防止心脏骤停。

• 提高老年人和高风险创伤幸存者的分诊风险水平，以减少可预防的死亡。

• 医疗保健专业人员在模拟和实战演习期间使用高风险创伤治疗系统进行分诊，并定期接受培训。

特殊病人

哮喘和慢性阻塞性肺部疾病

心脏骤停的预防

气道

• 确保气道通畅。

• 高流量吸氧治疗危及生命的缺氧（图13）。

• 用脉搏血氧仪对随后的氧疗进行滴定（哮喘SpO2 94-98%；慢性阻塞性肺部疾病SpO2 88%-92%）。

呼吸

• 评估呼吸频率、辅助呼吸肌的使用、完整句子的语言表达能力、脉搏血氧饱和度、叩诊和听诊呼吸音；胸部X线检查。

• 寻找气胸/张力性气胸的证据。

• 雾化吸入支气管扩张剂（哮喘用氧气驱动，慢性阻塞性肺部疾病用空气驱动）。

• 给予类固醇（泼尼松龙40-50mg或氢化可的松100mg）。

• 考虑静脉注射硫酸镁治疗哮喘。

• 给予静脉注射氨茶碱或沙丁胺醇前，应征求专业人士的意见。

循环

• 评估心率和血压，连接心电图。

• 开放血管通路。

• 考虑静脉输液。

心脏骤停的治疗

• 给予高浓度氧疗。

• 以呼吸频率（8-10次/min）和足够的潮气量进行通气，使胸部起伏。

• 在安全情况进行气管插管。

• 检查是否有张力性气胸的迹象并进行相应的处理。

• 如果相关的话，断开正压通气，并手动加压以减少过度充气。

• 考虑静脉输液。

• 如果初步抢救不成功，根据当地协议考虑使用体外心肺复苏（ECPR）。

神经系统疾病

• 在BLS（基础生命支持）和ALS（高级生命支持）中，对原发性神经系统原因所致心脏骤停的处理不需要修改。

• 在ROSC （自主循环恢复）之后，在怀疑神经原因导致的心脏骤停时，考虑临床特征，如年轻、女性、非可电击恢复性心律失常（无搏动或无脉冲电活动）和神经学诱因，如头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损。

• 入院时，在冠状动脉造影之前或之后进行脑部CT扫描，及早发现神经系统疾病。

• 如果没有神经系统原因的体征或症状（如头痛、癫痫或神经功能障碍），或存在心肌缺血的症状或心电图证据，首先进行冠状动脉造影，然后在没有致病性病变的情况下进行CT扫描。

肥胖症

• 由于一些因素的影响，对肥胖患者进行有效的心肺复苏可能具有挑战性。

• 病人的进出和转运

• 血管通路

• 气道管理

• 胸外按压的质量

• 血管活性药物的疗效

• 除颤的效果

• 进行胸外按压，最大限度为6厘米。

• 不一定要把躺在床上的肥胖患者搬到地上。

• 需频繁地更换进行胸外按压的救援人员。

• 考虑将能量升级到最大，以便反复除颤。

• 尽量减少使呼吸囊进行人工通气，而由有经验的人员采用双人技术进行通气。

• 有经验的救治者应尽早插管，以使呼吸囊通气的时间降至最低。

妊娠

• 护理患病孕妇时，使用有效的产科预警评分系统。

• 使用系统的ABCDE方法进行评估和治疗妊娠患者。

• 将患者取左侧卧位，或人工将子宫轻轻向左移位，以减轻主动脉压迫。

• 在脉搏血氧仪监测下给氧，纠正低氧血症。

• 如果有低血压或低血容量的证据，给予液体治疗。

• 立即重新评估是否需要给予任何药物。

• 寻求专家帮助——产科、麻醉科、重症监护和新生儿专科医生应尽早参与复苏。

• 查明并治疗心脏骤停的基本原因，如控制出血、败血症。

• 对产后大出血给予静脉注射氨甲环酸1g。

妊娠患者高级生命支持的修订

• 尽早呼叫专家帮助（包括产科医生和新生儿医生）。

• 根据标准指南开始基本生命支持。

• 如果可行的话，使用标准手位对胸骨下半部进行胸外按压。

• 如果怀孕超过20周或子宫高度达脐部水平以上：

• 手动将子宫向左推移，以消除主动脉压迫。

• 如可行，尽可能在坚实的表面上向左侧倾斜胸部（如在手术室）。最佳倾斜角度未知。把倾斜度设定在15到30度之间。即使是少量的倾斜也比不倾斜好。倾斜的角度需要使高质量的胸外按压，如果需要允许急诊剖宫产取出胎儿。

• 尽早准备紧急剖宫产——如果紧急复苏在4min内失败，胎儿需要被娩出。

• 如果妊娠超过20周或可触及子宫高于脐部，且立即复苏（4min内）不成功，应在5min内进行紧急剖宫产。

• 尽可能将除颤器垫在标准位置上，并使用标准冲击能量。

• 考虑由熟练的操作者尽早进行气管插管。

• 识别和治疗可逆病因（如大出血）。由熟练的操作者进行超声检查可能有助于识别和治疗心脏骤停的可逆病因。

• 如果ALS（高级生命支持）措施失败，考虑将体外心肺复苏（ECPR）作为一种救援疗法。

妊娠期间心脏骤停的准备工作

处理妊娠期间心脏骤停的医疗机构：

• 具备孕妇和新生儿的抢救计划和设备。

• 制定计划并配备设备，对孕妇和新生儿进行抢救。

• 确保产科、麻醉、重症监护和新生儿团队的早期参与与合作。

• 确保定期进行产科急诊培训；病情严重的孕妇积极预防心脏骤停。

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特殊情况下的心脏骤停（下）

（本篇由吴晓红、张品一、李茹哲、宋爱玲翻译，韩非校审）

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